Приложение N 1. Заявление на получение дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки для отдельных
категорий граждан, связанной с обеспечением
и доставкой твердого топлива

Главе Кикнурского муниципального округа Галкину С.Ю. от ________________________________ __________________________________ __________________________________ (указывается ФИО, дата рождения, адрес места жительства, паспортные данные, контактный телефон) выступающий от имени и в интересах __________________________________ __________________________________ __________________________________ (указывается ФИО, дата рождения, адрес места жительства, паспортные данные или данные свидетельства о рождении, контактный телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать дополнительную меру социальной поддержки, связанную  с

обеспечением и доставкой  твёрдого  топлива  (дров,  разделанных   в виде

поленьев) в объеме 10 кум. метров для целей отопления  жилого  помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     О принятом решении прошу сообщить лично, почтой, электронной  почтой

(нужное подчеркнуть).

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,   содержащихся в

настоящем  заявлении  и   иных   документах,       представленных мной, в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_______________________ _______________ /_______________________________/

          (дата)           (подпись)           (расшифровка