Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Нагорского района
от 29.07.2024 N 327-П

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки отдельных категорий
граждан в виде обеспечения
твердым топливом

                                                                    ФОРМА

Главе Нагорского района _______________________________ от _____________________________ _______________________________ _______________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ______ N ___________, выдан __________________________ _______________________________ _______________________________ (каким органом, дата выдачи), СНИЛС _________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: _______________________________ _______________________________ тел. ___________________________ адрес электронной почты: _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я (заполняется участником специальной военной операции), ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

     Я являюсь _______________ (указать степень родства) гражданина _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации (далее - участники специальной военной операции),  и

членам  их  семей,  опекунам   (попечителям),   воспитывавшим   участника

специальной военной операции до достижения им совершеннолетия;

     - принимающим (принимавшим) участие в специальной  военной  операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и заключившего  контракт  о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской  Федерации  (далее  -  участники  специальной

военной  операции),  и   членам   их   семей,   опекунам   (попечителям),

воспитывавшим участника специальной военной  операции  до   достижения им

совершеннолетия;

     -  находящимся  (находившимся)   на   военной   службе   в   войсках

национальной гвардии Российской  Федерации  и  принимающим  (принимавшим)

участие в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной   Республики,     Херсонской и

Запорожской  областей,  сотрудникам  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,  Следственного  комитета  Российской   Федерации,   Управления

Федеральной службы исполнения наказаний по  Кировской  области,  Главного

управления  Министерства  Российской  Федерации  по   делам   гражданской

обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий   стихийных

бедствий по Кировской области, а также военнослужащим органов Федеральной

службы безопасности Российской Федерации, направляемым (направлявшимся) в

служебную командировку на срок  не  менее  трех  месяцев  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей в период проведения специальной военной

операции,  и  членам  их  семей,  опекунам  (попечителям),  воспитывавшим

участника специальной военной операции до достижения им совершеннолетия;

         (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Нагорского района меру социальной поддержки в виде обеспечения и доставки

твердого  топлива  (дров,  разделанных  в  виде  поленьев)  в   объеме 10

ку б.м. для печного отопления жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Нагорского

района.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.

______________ (подпись)

/________________________________/ (расшифровка)