Приложение

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
постановлением
администрации
Слободского района
от 29.07.2024 N 1017

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    ФОРМА

В администрацию Слободского муниципального района Кировской области от _____________________________ _______________________________ _______________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ______ N___________, выдан __________________________ (каким органом, дата выдачи) зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ СНИЛС: ________________________ тел. ____________________________ адрес электронной почты: ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь __________________________________________________________

                                   (указать степень родства)

участника специальной военной операции __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     призванного в соответствии с Указом Президента Российской  Федерации

на 21.09.2022 N 647 "Об объявлении  частичной  мобилизации  в  Российской

Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

Федерации;

     принимающего (принимавшего) участие в специальной  военной  операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и  заключивших   контракт о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

     сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации, Следственного

комитета Российской Федерации, Управления Федеральной  службы  исполнения

наказаний  по  Кировской  области,   Главного   управления   Министерства

Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий по Кировской области, а также

военнослужащим  органов  Федеральной   службы   безопасности   Российской

Федерации, направляемым (направлявшимся) в служебную командировку на срок

не менее трех месяцев либо выполняющим (выполнявшим) возложенные  на  них

задачи не менее трех месяцев на территориях  Украины,  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской

областей  в  период  проведения  специальной  военной  операции   (нужное

подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки  как

члену семьи отдельных категорий граждан, в виде  обеспечения  и  доставки

твердого топлива  (дров,  разделанных  в  виде  поленьев)  в   размере 10

куб.метров для отопления дома, расположенного по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________________

__________________________________________________________, и несу полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о себе,   членах

моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть)

Приложение:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 2024 г.                 (личная подпись)