Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

Форма

                               Администрация (наименование муниципального

                               образования)

                               __________________________________________

                               сведения о заявителе (фамилия, имя,

                               отчество (последнее - при наличии)

                               физического лица; полное наименование

                               юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность заявителя,

                               - для физического лица; ИНН, ОГРН

                               - для юридического лица,ИП)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (адрес места регистрации, места

                               жительства - для физического

                               лица; адрес места нахождения

                               - для юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (номер телефона, адрес

                               электронной почты)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               сведения о представителе заявителя

                               (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии),

                               реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность, номер телефона)

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ___________________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                             предоставления муниципальной услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу _____________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ____________