Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления управлением труда и социальной защиты
населения администрации Апанасенковского муниципального округа
Ставропольского края государственной услуги
"Назначение и осуществление ежемесячной денежной выплаты
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий,
в соответствии с Законом Ставропольского края
от 07 декабря 2004 г. N 100-кз
"О мерах социальной поддержки
жертв политических репрессий"

В _____________________________________

(наименование органа труда и СЗН или МФЦ)

_______________________________________

_______________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)полностью)

дата рождения: ___.___.____

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

-

-

-

-

адрес регистрации по месту жительства:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): __________________

________________________________________________________________

контактный телефон ____________________, e-mail: ______________________ (если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как

__________________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Кредитная организация (наименование)почтовое отделение N _________

____________________, номер отделения по адресу:

и его структурного подразделения регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания

(нужное обвести)

/

лицевой счет:

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин,имеющийправо на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населенияоб изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, перемене местажительстваидругих обстоятельствах, влияющих на прекращениеЕДВ. Я предупрежденобответственностиза представление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее мерысоциальной поддержки получалв органе социальной защиты населения, расположенном в ______________________________________ районе (городе)

(указать район (город))

________________________________________________________________.

(указать субъект Российской Федерации)

Документ о праве на меры социальной поддержки _______________________

получал(ранее представлял) в органесоциальной защиты населения, расположенный в

__________________________________________ районе (городе) Ставропольского края.

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по _____________________

району (городу) Ставропольского края, ином органе: __________________________

Прошу сообщить о принятом решении

почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону

Дата подачи заявления: ___.___.20__ г. Подпись получателя __________

Заявление зарегистрировано ___.___.20__ г. N __________.

Принял заявление и документы:документоправе нальготы, документ, удостоверяющий личность, ________________________, ____________________________

____________________ (наименование должности специалиста ответственного за прием документов)

_________ (подпись)

_________________ (инициалы, фамилия)

_____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка
о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом ______________________________________________________

(управление или МФЦ)

________________________________________________________________ ___.___ 20__ г.

(фамилия, отчество (при наличии)специалиста, ответственного за прием документов)

Номер в программном комплексе _______________________.

Приняты копии документов:

1. Документа о праве на льготы серии _________________ номер ___________, выданного

___.___ 20__,

2. Документа, удостоверяющего личность, ______________ серии___________

N __________, выданного ___.___.____.

3. __________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________.

Телефон для справок: ____________________.

Решение будет принято в течение ____ рабочих дней со дня подачи заявления.

_____________________________________________________________________

(линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, продлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение выплаты. При непредставлении указанных сведений или их несвоевременном представлении Вы обязаны возвратить излишне выплаченные Вам суммы.

Дата выдачи расписки ___.___.20__.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ____________________