Приложение 9. Заявление об изменении фамилии, имени, отчества (при наличии), адреса, л/счета в кредитной организации

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления управлением труда и социальной защиты
населения администрации Апанасенковского муниципального округа
Ставропольского края государственной услуги
"Назначение и осуществление ежемесячной денежной выплаты
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий,
в соответствии с Законом Ставропольского края
от 07 декабря 2004 г. N 100-кз
"О мерах социальной поддержки
жертв политических репрессий"

Управление труда

и социальной защиты

населения администрации

Апанасенковского муниципального округа

Ставропольского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА (ПРИ НАЛИЧИИ), АДРЕСА, Л/СЧЕТА В КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Гр. ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

дата рождения: ____ . ____ . _____________________ ,

паспорт: серия ________________ N ____________, дата выдачи: ____ ______,

кем выдан:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

____ - ____ - ____ - _____ .

Прошу изменить: фамилию, имя, отчество (при наличии), адрес, л/счет в кредитной организации или способ выплаты, (нужное подчеркнуть).

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) ________________________ номер ОСБ и его структурного подразделения.

лицевой счет

_________________________________________________

почтовое отделение

____________________________________________________________________.

Адрес регистрации:

____________________________________________________________________,

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):

____________________________________________________________________,

контактный телефон

____________________________________________________________________.

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Я обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, переход на получение мер социальной поддержки по иному основанию, перемене места жительства и других обстоятельств.

Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов. Я согласен на обработку предоставленных мною персональных данных для назначения ЕДВ.

Дата подачи заявления: ___. ___ ________. Подпись получателя ________________.

---------------------------------------------------линия отрыва------------------------------------------------

Расписка-уведомление

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа соцзащиты)

Заявление и другие документы гр. приняты: ____________________________________