Приложение

Приложение
к изменениям, которые вносятся
в приказ Главного управления
Алтайского края по труду
и социальной защите
от 16.05.2016 N 176

Акт
обследования материально-бытового положения (первичное, вторичное)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого _______________

2. Адрес ___________________________________________________________

3. Паспорт кем и когда выдан _______________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

5. Категория _______________________________________________________

          (малоимущие граждане и семьи; многодетные семьи; граждане,

          находящиеся в  трудной  жизненной  ситуации; "дети войны";

          ветераны боевых действий; бывшие несовершеннолетние узники

          фашистских  концлагерей;   инвалиды   и   ветераны Великой

          Отечественной войны; инвалиды боевых действий; члены семей

          погибших (умерших)   инвалидов   войны, участников Великой

          Отечественной войны, ветеранов  боевых действий; участники

          специальной   военной операции;   члены   семьи  участника

          специальной  военной операции; лица,  осуществляющие  уход

          за детьми-инвалидами; инвалиды I группы)

6. Месячный заработок или размер пенсии, пособия ___________________

7. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов
1	2	3	4	5

8. Средний доход в семье ___________________________________________

9. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи ___________

____________________________________________________________________

10. Дата обследования ______________________________________________

11. Цель обследования ______________________________________________

12. Фамилия, имя, отчество (при наличии),   должность   специалиста,

проводившего обследование __________________________________________

13. Заключение управления __________________________________________

____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.

_______________________ ____________________________________________

     (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   начальника управления)

М.П.