Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 22.08.2024 года N 145-п

"Приложение 9
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 11.09.2018 N 162-п

        Форма информированного согласия пациента на выбор медицинской

      организации, оказывающей амбулаторное лечение методами ЗПТ*

                     Наименование медицинской организации

                           Информированное согласие

                      на заместительную почечную терапию

ФИО, дата рождения	Адрес, контактный телефон	Диагноз

     Информирован врачебной комиссией  от ________________ 202__  года  о

возможности   получения   заместительной   почечной       терапии методом

гемодиализа/перитонеального   диализа   при  реализации   территориальной

государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам   медицинской

помощи  в  медицинских  организациях  в  Саратовской  области    с учетом

территориальной доступности и примерной схемой маршрутизации.

     В настоящий момент заместительную  почечную  терапию  в  Саратовской

области в амбулаторных условиях оказывают следующие организации:

     ЭГКБ N 1, г. Энгельс, ул Весенняя д. 6

     ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

     1. г. Саратов, Смирновское ущелье, 1Б

     2. г. Саратов, Новоастраханское шоссе, 80

     3. г. Балаково, ул. Трнавская, д. 44/7

     4. г. Маркс, пр. Ленина, д. 87а

     5. г. Энгельс, ул. Льва Кассиля, д. 47 к 1

     ООО "НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР"

     1. г. Энгельс, ул. Весенняя, д. 6д

     2. г. Балашов, ул. Пушкина, д. 40

     3. г. Саратов, ул. Техническая, д. 7

     4. г. Саратов, ул. Плякина, д. 4а

     ООО "Диагностика"

     1. г. Ершов, ул. Ломоносова, д. 2

     2. г. Саратов, пос. Солнечный, ул. академика Семенова, д. 11

     Я имел возможность задавать вопросы и получил исчерпывающие ответы.

Дата __________ Подпись ___________ расшифровка подписи ________________.

------------------------------

^* заполняется всеми МО, в условиях которых проводится вводный период заместительной почечной терапии".