Приложение N 4. Согласие родителя (опекуна, попечителя) на самостоятельное обращение

Приложение N 4
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                          СОГЛАСИЕ

     родителя (опекуна, попечителя) на самостоятельное обращение

Согласие   представляется    в    случае    самостоятельного    обращения

несовершеннолетнего   заявителя   в   возрасте  от  14   до   18  лет  за

предоставлением государственной услуги "Принятие решения о предоставлении

бесплатного  проезда  на  автомобильном транспорте  общего  пользования в

городском  и  пригородном  сообщении  либо  о назначении выплаты денежной

компенсации по льготному основанию).

   Я, ___________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в

соответствии с документом, удостоверяющем личность)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем мою личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения

являюсь представителем несовершеннолетнего ______________________________

_________________________________________________________________________,

(указывается  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без сокращений  в

соответствии с документом,  удостоверяющем  личность  несовершеннолетнего

гражданина)

на основании ____________________________________________________________

(указываются  реквизиты документа  (наименование, номер  и дата  выдачи),

дающего  представлять  интересы  несовершеннолетнего  гражданина)

ДАЮ СОГЛАСИЕ на самостоятельное обращение _______________________________

(указывается  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений в

соответствии с документом,  удостоверяющем  личность  несовершеннолетнего

гражданина)

Далее отметить один из вариантов:

+-+

+-+- с заявлением о предоставлении бесплатного проезда  на  автомобильном

транспорте  общего  пользования  в  городском и пригородном сообщении (по

льготному  основанию)  либо  с  заявлением  о  предоставлении   льготного

(бесплатного)   проезда    отдельным    категориям  граждан;

+-+

+-+- с заявлением  о предоставлении  денежной компенсации  (по  льготному

основанию).

__________________________________________________ "___" _______ 20__ г.

(подпись заявителя /представителя заявителя)         (дата заполнения)