Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 23 августа 2024 г. N 40-р "Об утверждении административного регламента предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по принятию решений о предоставлении мер социальной поддержки по проезду на автомобильном транспорте общего пользования в городском, пригородном и междугородном сообщении по льготному основанию и (или) по предоставлению выплаты денежной компенсации по льготному основанию и признании утратившими силу некоторых распоряжений и отдельных положений некоторых распоряжений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по принятию решения о предоставлении бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования в городском и пригородном сообщении по льготному основанию либо по предоставлению выплаты денежной компенсации по льготному основанию
- Приложение N 4. Согласие родителя (опекуна, попечителя) на самостоятельное обращение
Приложение N 4. Согласие родителя (опекуна, попечителя) на самостоятельное обращение
Приложение N 4
к Регламенту
В __________________________________
____________________________________
СОГЛАСИЕ
родителя (опекуна, попечителя) на самостоятельное обращение
Согласие представляется в случае самостоятельного обращения
несовершеннолетнего заявителя в возрасте от 14 до 18 лет за
предоставлением государственной услуги "Принятие решения о предоставлении
бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования в
городском и пригородном сообщении либо о назначении выплаты денежной
компенсации по льготному основанию).
Я, ___________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющем личность)
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем мою личность:
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия, номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан, код подразделения |
|
||
являюсь представителем несовершеннолетнего ______________________________
_________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющем личность несовершеннолетнего
гражданина)
на основании ____________________________________________________________
(указываются реквизиты документа (наименование, номер и дата выдачи),
дающего представлять интересы несовершеннолетнего гражданина)
ДАЮ СОГЛАСИЕ на самостоятельное обращение _______________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющем личность несовершеннолетнего
гражданина)
Далее отметить один из вариантов:
+-+
+-+- с заявлением о предоставлении бесплатного проезда на автомобильном
транспорте общего пользования в городском и пригородном сообщении (по
льготному основанию) либо с заявлением о предоставлении льготного
(бесплатного) проезда отдельным категориям граждан;
+-+
+-+- с заявлением о предоставлении денежной компенсации (по льготному
основанию).
__________________________________________________ "___" _______ 20__ г.
(подпись заявителя /представителя заявителя) (дата заполнения)