Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии на выполнение мероприятий, предусмотренных концессионным соглашением

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
концессионерам в части финансового обеспечения
(возмещения) затрат на выполнение мероприятий,
предусмотренных концессионным соглашением

                                Заявление

  На предоставление субсидии на выполнение мероприятий, предусмотренных

                        Концессионным соглашением

________________________________________________________________________,

   (указывается полное наименование юридического лица, индивидуального

                         предпринимателя в лице

________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование должности, фамилия, имя и отчество (при

                         наличии) руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

от___ _________20___ г. N ____,

          (указывается наименование и регистрационные реквизиты

  правоустанавливающего документа: устав, свидетельство о постановке на

              учет в налоговом органе, доверенность и т.д.)

в рамках реализации концессионного соглашения от ___ ___________ 20___ г.

________________________________________________________________________,

             (указывается предмет концессионного соглашения)

     изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия

предоставления  субсидии,  просит  предоставить  субсидию  на  выполнение

мероприятий, предусмотренных концессионным соглашением.

     В целях получения субсидии сообщаем следующие сведения:

                        Сведения о Концессионере

Полное наименование ___________________ _________________________________

Должность и Ф.И.О. (полностью) руководителя) ____________________________

ИНН N _______________ от ___ _________ _____ г.,

ОГРН N _______________ от ___ _________ _____ г.

Расчетный счет N __________________________________________________

в банке ___________________________________________________________

БИК N _____________________

корреспондентский счет N __________________________________________

     Настоящим заявлением подтверждаем  следующие  сведения  в  отношении

Концессионера по состоянию на дату подачи заявления:

     не является  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство или  территория,   включенные в

утвержденный  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные  компании),  а

также российским юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний  в  совокупности  превышает   25   процентов       (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических   лиц не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале  других

российских  юридических  лиц,  реализованное  через  участие  в  капитале

указанных публичных акционерных обществ;

     не находится в перечне организаций и  физических  лиц,  в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму;

     не  находится  в  составляемых  в  рамках   реализации   полномочий,

предусмотренных главой VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности   ООН или

органами,  специально  созданными  решениями  Совета    Безопасности ООН,

перечнях организаций и  физических  лиц,  связанных  с  террористическими

организациями и террористами  или  с  распространением  оружия  массового

уничтожения;

     не  получает  средства  из  бюджета  субъекта  Российской  Федерации

(местного бюджета), из которого  планируется  предоставление   субсидии в

соответствии с правовым актом, на  основании  иных  нормативных  правовых

актов субъекта Российской  Федерации,  муниципальных  правовых   актов на

цели, установленные правовым актом;

     не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом

"О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

     на едином налоговом  счете  отсутствует  или  не  превышает  размер,

определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации,

задолженность по уплате налогов, сборов и  страховых  взносов  в  бюджеты

бюджетной системы Российской Федерации;

     отсутствуют просроченная задолженность по возврату в бюджет субъекта

Российской  Федерации   (местный   бюджет),   из   которого   планируется

предоставление субсидии в соответствии с правовым актом,  иных  субсидий,

бюджетных  инвестиций,  а  также  иная  просроченная  (неурегулированная)

задолженность  по   денежным   обязательствам   перед   публично-правовым

образованием, из бюджета которого планируется предоставление  субсидии  в

соответствии с правовым  актом  (за  исключением  случаев,  установленных

соответственно  высшим   исполнительным   органом   субъекта   Российской

Федерации (местной администрацией);

     концессионер, являющийся юридическим лицом, не находится в  процессе

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии (участником  отбора),

другого юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  его  не  введена

процедура банкротства, деятельность  концессионера  не   приостановлена в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской     Федерации, а

концессионер, являющийся индивидуальным  предпринимателем,  не  прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     в  реестре   дисквалифицированных   лиц   отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном  бухгалтере  (при  наличии)  получателя  субсидии  (участника

отбора), являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе

и о физическом лице - производителе  товаров,  работ,  услуг,  являющихся

получателями субсидии (участниками отбора).

     Гарантируем достоверность информации и  сведений,   представленных в

настоящем заявлении, и подтверждаем  согласие  на  право  Уполномоченного

органа на обработку, распространение и использование персональных данных,

а также иных сведений в отношении получателя субсидии, которые необходимы

для предоставления субсидии, в том числе на получение из  соответствующих

органов необходимых документов и информации.

Руководитель организации    _________________   _________________________

                                 (подпись)                (ФИО)

Главный бухгалтер           _________________   _________________________

                                 (подпись)                (ФИО)

МП __ ___________ 20__ г.