Приложение 5. Акт обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Утверждаю

Руководитель территориального органа

социальной защиты населения

_____________ _________________

(подпись) (ФИО)

"___" ________________ _____ г.

АКТ
обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина)

_____________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Дата проведения обследования: ________________________________________

Комиссия в составе: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

провела обследование материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

по месту жительства (месту пребывания) _________________________________

_____________________________________________________________________

Фактически проживают: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(ФИО членов семьи полностью, дата рождения)

Характеристика обследуемого жилья: ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(форма собственности или использования, количество комнат, степень

_____________________________________________________________________

благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния, другие

_____________________________________________________________________

характеристики для предоставления государственной социальной помощи)

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние ________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение членов комиссии о нуждаемости семьи или одиноко проживающего гражданина

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Члены комиссии:

Подпись

Расшифровка подписи