Приложение 2. Заявление на предоставление государственной социальной помощи

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Наименование органа

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
на предоставление государственной социальной помощи

Я, ___________________________________________________________________

дата рождения: _______________________________________________________

проживаю по месту жительства (указать адрес): ___________________________

_____________________________________________________________________

проживаю по месту пребывания (временной регистрации) (указать адрес):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия _________ N ___________ когда и кем выдан ________________________

_____________________________________________________________________

Состав семьи: _________ (указать количество членов семьи).

В настоящее время вместе со мной в жилом помещении проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Семейное положение
1
2
3
4

Сумма доходов за 3 месяца ____________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о получении государственной социальной помощи ________________

_____________________________________________________________________

номер телефона _______________________________________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина __________________________________

_____________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия _________ N ___________ когда и кем выдан ________________________

_____________________________________________________________________

номер телефона __________________________________, от имени подопечного:

_____________________________________________________________________

1. прошу назначить государственную социальную помощь в виде единовременной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).

прошу выдать справку в целях предъявления в образовательную организацию для получения социальной стипендии; справку в целях освобождения от уплаты курортного сбора (нужное подчеркнуть) (указать необходимость в получении справки) да _____/нет ____.

3. Прошу единовременную выплату перечислить: _________________________

_____________________________________________________________________

(указать номер банковского счета, открытого в кредитной организации)

4. Уведомление о принятом решении прошу ______________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

5. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" __________ 20___ года

________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов выдана на руки, направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" __________ 20___ г. исх. N ____________	Подпись специалиста

__________________________________________________

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТУСЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на назначение государственной социальной помощи гр.

____________________________________________________________________,

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист:		_________________________ (ФИО, должность)		__________________ телефон
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан		Дата, с которой можно обратиться за получением результата предоставления государственной услуги		Подпись специалиста