Приложение 12. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 12
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. _______________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________ зарегистрированный по адресу ___________________________________ документ, удостоверяющий личность ______________________________ серия ______ N ____________ когда и кем выдан ____________________ _______________________________________________________________ номер телефона ______________________, СНИЛС ______________________ от себя лично
2	Ф.И.О. ________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________ серия ______ N ____________ когда и кем выдан _____________________ ________________________________________________________________ номер телефона ______________________, СНИЛС ______________________ от себя лично
3	Ф.И.О. ________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________ серия ______ N ____________ когда и кем выдан _____________________ ________________________________________________________________ номер телефона ______________________, СНИЛС ______________________ от себя лично
4.	Ф.И.О. ________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________ серия ______ N ____________ когда и кем выдан _____________________ ________________________________________________________________ номер телефона ______________________, СНИЛС ______________________________ за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________ место жительства ________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___________, выдано ___________________________________________, зарегистрированного по адресу ____________________________________, СНИЛС ___________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________ место жительства ________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___________, выдано ___________________________________________, зарегистрированного по адресу ____________________________________, СНИЛС ___________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________ место жительства ________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___________, выдано ___________________________________________, зарегистрированного по адресу ____________________________________ СНИЛС ___________________________

в связи с обращением заявителя

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________________________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия ______ N ____________, выдан

_____________________________________________________________________

________________________________________ "___" _____________ 20___ года,

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта, в виде единовременной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть) даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, подведомственным Департаменту территориальным органам социальной защиты населения, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта, в виде единовременной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть), контроля, формирования отчетности и мониторинга, сроком до минования надобности 20___ года, (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) ___________________/ (подпись члена семьи)

_______________________/ (расшифровка подписи)

________________ (дата)

2) ___________________/ (подпись члена семьи)

_______________________/ (расшифровка подписи)

________________ (дата)

3) ___________________/ (подпись члена семьи)

_______________________/ (расшифровка подписи)

________________ (дата)

4) ___________________/ (подпись члена семьи)

_______________________/ (расшифровка подписи)

________________ (дата)

5) ___________________/ (подпись члена семьи)

_______________________/ (расшифровка подписи)

________________ (дата)