Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 22.08.2024 N 1040

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                      В Департамент строительства области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                     об установлении факта невозможности

                проживания в ранее занимаемых жилых помещениях

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения),

паспорт _______________, выданный _______________________________________

        (серия, номер)                      (кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу установить факт невозможности проживания подопечного ______________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в жилом помещении, расположенном по адресу ______________________________

________________________________________________________________________.

     По указанному адресу проживают следующие граждане:

     1) ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2) ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3) ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4) ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     5) ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     6) ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Решение, принятое в связи с настоящим заявлением, прошу направить на

адрес электронной почты: ____________________________, письмом по адресу:

_____________________________________________, буду получать лично, прошу

выдать _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                            (нужное подчеркнуть).

"__"__________ 20__ года                             ____________________

                                                     (подпись заявителя)"