Приложение 3. Акт разбора случая несвоевременного выявленным туберкулёза

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 3 сентября 2016 г. N СЭД-34-01-06-660

                                     Акт

            разбора случая несвоевременного выявленным туберкулёза

     1. ФИО больного ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Адрес регистрации _______________________________________________

     4. Адрес фактического места жительства _____________________________

     5. Прикрепление к медицинской организации согласно РИАМС "ПроМед"

     ____________________________________________________________________

     6. В какие медицинские  организации  обращался  в  течение   года до

выявления туберкулёза ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Дата первого обращения за медицинской помощью ___________________

     8. Обстоятельства, при которых выявлено заболевание ________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Дата направления к фтизиатру ____________________________________

     10. Дата явки к фтизиатру __________________________________________

     11. Дата установления диагноза туберкулеза на ЦВКК _________________

     12. Диагноз туберкулеза ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     13. Диагноз сопутствующих заболеваний ______________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14. Состоял ли на диспансерном учете по  поводу  заболеваний  группы

риска: да / нет (ХОБЛ,  язвенной  болезни  желудка  и  двенадцатиперстной

кишки, сахарного диабета, алкоголизма, наркомании), с какого времени ____

     15. При наличии ВИЧ-инфекции:

     Иммуноблот (номер, дата)

     Количество СД 4 (дата)

     Вирусная нагрузка (число копий, дата)

     АРВТ (получал, отказ, не назначалась, не показана)

     Химиопрофилактика туберкулёза (проводилась, не проводилась)

     16. Состоял ли на диспансерном учете у фтизиатра как контактный:  да

/ нет

     Характер контакта ___________________________________________________

     17. Дата  предшествующего  выявлению  туберкулеза  профилактического

рентгенофлюорографического обследования: N ФГ___________, дата __________

     18. Нуждался ли в дообследовании: да / нет

     19. Дообследование не проведено по причине:  пропуск  патологии,  не

вызван на дообследование, неявка на дообследование.

     20.  Оценка  выполнения  клинического   минимума     обследования на

туберкулез в период предшествующего выявлению  туберкулеза  обращения  за

медицинской помощью:

     - проведено рентгенофлюорографическое  обследование: да / нет

     - проведено исследование мокроты на микобактерии туберкулеза:  да  /

нет

     - проведена при наличии показаний, консультация фтизиатра: да / нет

     21. Причина позднего выявления случая заболевания туберкулезом

     1. Отсутствие ФГ более 2 лет

     1 А. Нет ФГ более 1 года у лиц из группы риска

     2. Пропуск патологии по ФГ

     2 А. Не вызван не рентгенологическое дообследование после ФГ

     3 Б. Неявка на рентгенологическое дообследование после ФГ

     3. Не соблюдение клинического минимума обследования на туберкулёз

     4. Особенности течения туберкулёза

     Подпись фтизиатра ___________________________________

     Дата написания акта _________________________________

     Случай разобран в ___________________________________

                        (название медицинской организации)

     Подпись руководителя медицинской организации ___________/___________

     Дата направления акта в ГБУЗ ПК "ПКД "Фтизиопульмонология" _________