Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Камчатского края от 23 августа 2024 г. N 27-Н "Об организации работы Министерства здравоохранения Камчатского края по направлению граждан для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение 2. Порядок направления граждан в медицинские организации и иные организации, расположенные за пределами Камчатского края, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
- Приложение 1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП
Приложение 1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП
Приложение 1
к Порядку направления пациентов в
медицинские организации и иные организации,
расположенные за пределами Камчатского края,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
от 23.08.2024 N 27-Н
|
|
|
(наименование медицинского учреждения) |
|
|
|
(адрес)
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию для оказания ВМП _____________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, в которое направляется пациент)
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________ 2. Дата рождения ___________________________________________________________________ 3. Адрес постоянного места жительства (регистрация): Край ______________________________________________________________________________ Город _____________________________________________________________________________ Район _____________________________________________________________________________ Улица _____________________________ дом __________ кор. _________ кв. ________________ телефон ___________________________________________________________________________ 4. СНИЛС _________________________________________________________________________ 5. Инвалидность ____________________________________________________________________ 6. Социальная категория _____________________________________________________________ (КМНС, дети сироты, участники ВОВ) 7. Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________________ 8. Основной диагноз ________________________________________________________________ 9. Код диагноза по МКБ _____________________________________________________________ 10. Профиль ВМП, номер группы _____________________________________________________ 11. Наименование вида ВМП ________________________________________________________ (в соответствии с перечнем видов ВМП) Ф.И.О. медицинского работника, направившего больного _________________________________________________________________________________ должность _______________________________________________________________________ контактный телефон _______________________________________________________________ электронный адрес (при наличии) ___________________________________________________ подпись ____________________________________________ "___" ________________ ____ г. Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения ________________________________________________________/Подпись/ МП |