Приложение. Информация о поставщике социальных услуг

Приложение
к Порядку формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
в Тамбовской области

Информация
о поставщике социальных услуг

Полное наименование
Сокращенное наименование
Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма
ОГРН
Серия свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ
Номер свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ
Дата выдачи свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ
Кем выдано свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ
Юридический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Адрес сайта в сети интернет
Фамилия, имя, отчество руководителя
Документ, которым руководитель назначен на должность
Дата документа, которым руководитель назначен на должность
Номер документа, которым руководитель назначен на должность
ИНН/КПП поставщика социальных услуг
Наименование банка, в котором открыт счет у поставщика социальных услуг
БИК банка
Расчетный счет в банке
Корреспондентский счет банка
Иная информация

Сведения о лицензиях

Серия	Номер	Регистрационный номер	Лицензия на работы (услуги) по следующим видам медицинской деятельности:	Номер структурного подразделения, если виды деятельности для подразделений отличаются	Организация, выдавшая документ

Информация о проведенных проверках

Дата проведения проверки	Наименование органа государственного контроля (надзора), муниципального контроля	Цель, задачи и предмет проведения проверки	Дата акта, составленного по результатам проведения проверки	Номер акта, составленного по результатам проведения проверки

Информация об опыте работы за последние 5 лет

Год	Вид социальной услуги и форма социального обслуживания	Период оказания услуги	Количество получателей услуги, чел.	Результат предоставления услуги, характеристика накопленного опыта предоставления услуги

Формы социального обслуживания

Наименование формы	Общее количество мест	Количество свободных мест