Приложение N 2. Заявление об установлении полномочий эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности

Приложение N 2
к приказу Министерства образования
Калининградской области
от 22.08.2024 N 1047/1

Форма

                                            Министерство образования

                                            Калининградской области

                                            от _____________________

                                            ________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

Заявление
об установлении полномочий эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности

В соответствии с пунктом 6 Порядка аккредитации, привлечения, отбора

экспертов и экспертных организаций,  привлекаемых к аккредитационной

экспертизе,   а  также  ведения  реестра  экспертов   и   экспертных

организаций,  утвержденного приказом Федеральной службы по надзору в

сфере образования и науки от 31 июля 2023 года N 1470, я, __________

___________________________________________________________________,

                фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу установить полномочия эксперта, привлекаемого  для  проведения

аккредитационной   экспертизы  основных   образовательных  программ,

заявленных   для   государственной    аккредитации   образовательной

деятельности.

О себе сообщаю следующие сведения:

Общие сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
ИНН
СНИЛС
Контактная информация
Адрес места жительства
Адрес места пребывания (в случае его отличия от адреса места жительства)
Телефон
Адрес электронной почты
Сведения об образовании и опыте работы
1. Сведения о высшем образовании
Уровень образования
Наименование организации, выдавшей документ об образовании и о квалификации
Реквизиты документа об образовании и о квалификации
Наименование специальности, направления подготовки, профессии
Наименование присвоенной квалификации
Год окончания обучения
2. Сведения об ученых степенях и ученых званиях (при наличии)
Ученая степень, отрасль науки и специальность научных работников, по которым присуждена ученая степень
Год присуждения ученой степени
Ученое звание, специальность научных работников, по которому присвоено ученое звание (с указанием кафедры/специальности, по которым присвоено ученое звание)
Год присуждения ученого звания
3. Сведения о дополнительном профессиональном образовании по программам профессиональной переподготовки (при наличии)
Наименование организации, выдавшей документ о квалификации
Наименование образовательной программы
Наименование присвоенной квалификации или присвоенных квалификаций
Год окончания обучения
4. Сведения о стаже (опыте) работы
Стаж (опыт) работы в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, и (или) федеральных государственных органах, обеспечивающих и осуществляющих в пределах своей компетенции функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области организации подготовки кадров в интересах обороны и безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка
4.1 Сведения месте работы (при наличии)
Полное наименование работодателя
Адрес местонахождения работодателя
Занимаемая должность
Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при наличии)
Уровни образования, заявленные для аккредитации (отметить "да" или "нет")
начальное общее образование		основное общее образование		среднее общее образование
Уровни образования, укрупненные группы профессий, специальностей и направлений подготовки
Код	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования

В      соответствии      со      статьей 9 Федерального       закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных" даю согласие

на   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации обработку моих персональных данных.

Согласие предоставляется на осуществление любых действий  (операций)

или  совокупность  действий  (операций)  в  отношении   персональных

данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше

целей, включая   сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу (распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение  персональных  данных,  а  также

осуществление  любых   иных   действий   с   персональными  данными,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. электронный   образ   документов,   подтверждающих   соответствие

полученного образования, выданных до 10 июля 1992 года:

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________.

2. электронный  образ  документов, подтверждающих  стажа  работы  по

профессиям, специальностям и направлениям подготовки, заявленным для

аккредитации:

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________.

3. электронный  образ  иных  документов  по  своему  усмотрению,   в

рекомендации  от  руководителя организации  по  последнему месту его

основной  работы,   от   объединений  работодателей,  осуществляющих

профессиональную деятельность в области, соответствующей профессиям,

специальностям  и  направлениям подготовки, относящимся к заявленным

профессиям,   специальностям    и    направлениям   подготовки,   от

федерального учебно-методического  объединения по заявленным уровням

образования, профессиям, специальностям  и  направлениям  подготовки

или  иных  общественных  объединений, осуществляющих  деятельность в

сфере образования (не являются обязательными):

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________.

"___" _____ 202___ г.    _______/___________________

                         подпись расшифровка подписи