Приложение N 1. Заявление о подтверждении документа об образовании

Приложение N 1
к приказу Министерства образования
Калининградской области
от 22.08.2024 N 1045/1

Форма

Рег. номер заявления			Министерство образования Калининградской области
			Фамилия
Реквизиты доверенности, выданной в установленном порядке (в случае если заявителем является лицо, уполномоченное обладателем или уполномоченное законным представителем обладателя об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях)			Имя
			Отчество (при наличии)
			Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты
			Дата выдачи документа, удостоверяющего личность, и наименование выдавшего органа
			Дата рождения
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС (заполняется в случае, если обладатель документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях не является заявителем)			СНИЛС (при наличии)
			Адрес электронной почты заявителя (при наличии)
			Контактный телефон
			Государство предъявления документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях
			Пол обладателя документа

Заявление

Прошу осуществить подтверждение документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях

Наименование документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях

Серия и номер бланка документа

Дата выдачи

Кем выдан

Полное наименование организации, выдавшей документ об образовании и (или) о квалификации/документ об ученых степенях, ученых званиях

Регистрационный номер (при наличии)

Количество листов приложений

С Правилами подтверждения документов об образовании и (или) о квалификации, утв. постановлением Правительства РФ от 10.11.2023 N 1890, Правилами подтверждения документов об ученых степенях, ученых званиях, утв. постановлением Правительства РФ от 10.11.2023 N 1891, ознакомлен(а) и согласен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю своё согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях подтверждения документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях путём проставления апостиля.

Отметка о необходимости проставления апостиля в виде документа на бумажном носителе

С технологией изготовления апостиля ознакомлен(а) и согласен(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях

оригинал документа об образовании и (или) квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях (в случае подачи заявления о необходимости проставления апостиля в виде документа на бумажном носителе)

копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя/наименование, дата выдачи, номер документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) обладателя документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях, при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии), указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя

копия доверенности на осуществление действий, связанных с подтверждением документов об образовании и (или) о квалификации, выданной в установленном порядке

копия документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае подачи заявления почтовым отправлением с уведомлением о вручении, а также в случае подачи заявления иностранным гражданином)

копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях (в случае если обладатель документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях не является заявителем)

Способ получения заявителем оригинала документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях, прошедшего процедуру подтверждения (в случае представления оригинала документа об образовании и (или) о квалификации/документа об ученых степенях, ученых званиях для проставления апостиля в виде документа на бумажном носителе)

лично

почтовым отправлением с наложенным платежом с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии) и адреса заявителя

Почтовый адрес заявителя (с индексом)

Подпись Заявителя

Дата заполнения

Далее поля заявителем не заполняются

Документ получен

Подпись Заявителя

Дата получения

Примечание: