Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении права
постоянного (бессрочного) пользования,
права пожизненного наследуемого
владения земельным участком"

                            Форма заявления

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью для гражданина;

                               полное наименование для юридического лица)

                               __________________________________________

                                     (ОГРН для юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя, ИНН

                                    заявителя, в т.ч. для гражданина)

                               __________________________________________

                                     (Ф.И.О., полностью, должность

                                    представителя юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (документ, реквизиты документа (серия,

                                   номер, выдавший орган, дата выдачи)

                                      удостоверяющего личность или

                                подтверждающий полномочия действовать от

                                            имени заявителя

                               __________________________________________

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                                (местонахождение для юридического лица,

                                   адрес место жительства гражданина)

                               Тел: _____________________________________

                               __________________________________________

                                Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                      почты для связи с заявителем

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования / право

пожизненного наследуемого владения (выбрать нужное) земельным   участком,

расположенным по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать адрес земельного участка)

     Кадастровый номер: ______________________ площадью _________ кв. м.,

целевое использование установлено для ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать цель использования земельного участка)

     Основания прекращения: _____________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

Дата __________________                          ________________________

                                                        (подпись)