Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                                   В министерство экономического развития

                                                      Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

         о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

6. Места    нахождения     обособленных   подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

                 (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

6.1. Регистрационные   данные   водного   судна,    присвоенные   ему   в

установленном порядке:

_________________________________________________________________________

7. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

8. Прошу выдать лицензию:

 на розничную продажу алкогольной продукции,

 на  розничную  продажу  алкогольной  продукции,  размещенной  на бортах

водных   судов  в  качестве  припасов  в  соответствии  с  правом ЕАЭС  и

законодательством Российской Федерации о таможенном деле

(выделить галочкой заявляемый вид деятельности)

сроком на ________.

9. ИНН

10. КПП

11. Руководитель/представитель по доверенности __________________________

                                                    (Ф.И.О. подпись)

                                               М.П.

12. Дата подачи заявления "__" ____________ 202__ г.

13. Телефон организации: ___________________________

14. Контактный телефон: ____________________________

15. Прошу выдать  заверенную  копию  приказа,   принятого  по результатам

рассмотрения документов,  на бумажном носителе:  да/нет,  в ходе  личного

приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)