Приложение N 11. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 11
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                   В министерство экономического развития

                                                      Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

     о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной

                                  продукции

1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

6. Места    нахождения    обособленных    подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

                (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

7. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Прошу продлить срок действия лицензии

_________________________________________________________________________

              (регистрационный номер лицензии, срок действия)

сроком на ________.

9. ИНН

10. КПП

11. Руководитель/представитель по доверенности __________________________

                                                   (Ф.И.О. подпись)

                                              М.П.

12. Дата подачи заявления "__" ___________ 202__ г.

13. Телефон организации: __________________________

14. Контактный телефон: ___________________________

15. Прошу выдать  заверенную  копию  приказа,   принятого  по результатам

рассмотрения документов,  на бумажном носителе:  да/нет,  в ходе  личного

приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)