Приложение N 13. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 13
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                   В министерство экономического развития

                                                      Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

        о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу

                          алкогольной продукции

1. Полное наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование организации:

_________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма организации:

_________________________________________________________________________

4. Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

7. Прошу  досрочно  прекратить действие  лицензии  на  розничную  продажу

алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

(регистрационный номер лицензии, срок действия)

8. Места     нахождения    обособленных    подразделений,    прекративших

осуществление лицензируемого вида деятел