Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                                   В министерство экономического развития

                                                      Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

     о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

7. В  связи  с  реорганизацией  (в  формах   выделения  или  разделения),

изменением  места нахождения  организации  или указанных  в лицензии мест

нахождения  ее  обособленных   подразделений,  окончанием   срока  аренды

торгового объекта,  используемого  для осуществления  лицензируемого вида

деятельности,   изменением  иных  указанных  в лицензии  сведений,  прошу

переоформить лицензию:

(в тексте пункта подчеркнуть причину обращения в лицензирующий орган)

_________________________________________________________________________

            (регистрационный номер лицензии, срок действия)

8. Места    нахождения   обособленных    подразделений,    осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

               (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

9. ИНН

10. КПП

11. Руководитель/представитель по доверенности __________________________

                                                   (Ф.И.О. подпись)

                                              М.П.

12. Дата подачи заявления "__" ___________ 202__ г.

13. Телефон организации: __________________________

14. Контактный телефон: ___________________________

15. Прошу выдать  заверенную  копию  приказа,   принятого  по результатам

рассмотрения документов,  на бумажном носителе:  да/нет,  в ходе  личного

приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)