Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата решения о предоставлении Услуги

Приложение N 16
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                   В министерство экономического развития

                                                      Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

              о выдаче дубликата решения о предоставлении Услуги

1. Полное наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Прошу выдать  дубликат  приказа министерства  экономического  развития

Саратовской области от "__" ____________ 20__ г. N _________

3. Адрес электронной почты: _____________________________________________

4. Место нахождения организации _________________________________________

5. ИНН

6. КПП

7. Руководитель/представитель по доверенности ___________________________

                                                   (Ф.И.О. подпись)

                                             М.П.

8. Дата подачи заявления "__" __________ 202__ г.

9. Телефон организации: _________________________

10. Контактный телефон: _________________________

11. Заверенную копию приказа прошу выдать  на бумажном носителе:  да/нет,

в ходе личного приема/по почтовому адресу (АО "Почта России")

(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)