Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20.08.2024 N 46

Приложение N 1
к административному регламенту

    Форма заявления о предоставлении единовременного пособия работнику

    добровольной пожарной охраны, добровольному пожарному, гражданину,

    являвшемуся работником добровольной пожарной охраны, добровольным

 пожарным, получившему в период исполнения им на территории Астраханской

   области обязанностей добровольного пожарного в составе добровольного

        пожарного подразделения увечье (ранение, травму, контузию)

                                 В  государственное  казенное  учреждение

                                 Астраханской области - центр  социальной

                                 поддержки населения ____________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                 заявителя)

                                 документ,     удостоверяющий    личность

                                 заявителя ______________________________

                                 серия _____________ N __________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                                 гражданство ____________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 дата и место рождения: _________________

                                 ________________________________________

                                 адрес места жительства: ________________

                                 ________________________________________

                                 адрес   места  пребывания  (фактического

                                 проживания): ___________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон (адрес электронной почты): _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Представитель __________________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                 документ,     удостоверяющий    личность

                                 представителя __________________________

                                 серия ____________ N ___________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                 документ,    подтверждающий   полномочия

                                 представителя __________________________

                                 ________________________________________

                                 серия ____________ N ___________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                 телефон (адрес электронной почты): _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., (последнее - при наличии)

единовременное  пособие  как  работнику  добровольной  пожарной   охраны,

добровольному пожарному, гражданину, являвшемуся работником  добровольной

пожарной      охраны,      добровольным       пожарным,       получившему

____________________________________ увечье (ранение, травму, контузию) в

    (степень - тяжелое/легкое)

период  исполнения  на  территории  Астраханской   области   обязанностей

добровольного  пожарного  в составе добровольного пожарного подразделения

(далее - единовременное пособие).

     Назначенное  единовременное  пособие  прошу  перечислить  на лицевой

счет, открытый в кредитной организации __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты кредитной организации и лицевого счета для

                 перечисления единовременного пособия)

     Для    назначения   единовременного  пособия  представляю  следующие

документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

Подпись заявителя __________________   Дата "___" ______________ 20___ г.

Принято _______________ 20___ г.  Регистрационный номер _________________

Должность  специалиста  центра  социальной поддержки населения, его Ф.И.О

(последнее - при наличии) и подпись _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица центра социальной поддержки населения