Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20.08.2024 N 46

Приложение N 2
к административному регламенту

  Форма заявления о предоставлении единовременного пособия членам семьи

      погибшего (умершего) работника добровольной пожарной охраны,

добровольного пожарного, гражданина, являвшегося работником добровольной

                 пожарной охраны, добровольным пожарным

                                 В  государственное  казенное  учреждение

                                 Астраханской области - центр  социальной

                                 поддержки населения ____________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                 заявителя)

                                 документ,     удостоверяющий    личность

                                 заявителя ______________________________

                                 серия _____________ N __________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                                 гражданство ____________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 дата и место рождения: _________________

                                 ________________________________________

                                 адрес места жительства: ________________

                                 ________________________________________

                                 адрес   места  пребывания  (фактического

                                 проживания): ___________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон (адрес электронной почты): _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Представитель __________________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                 документ,     удостоверяющий    личность

                                 представителя __________________________

                                 серия ____________ N ___________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                 документ,    подтверждающий   полномочия

                                 представителя __________________________

                                 ________________________________________

                                 серия ____________ N ___________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                 телефон (адрес электронной почты): _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., (последнее - при наличии)

как _____________________________________________________________________

                        (указать степень родства)

единовременное пособие в связи с ________________________________________

                                    (гибелью (смертью) (нужное указать)

работника  добровольной   пожарной   охраны,   добровольного   пожарного,

гражданина,  являвшегося   работником   добровольной   пожарной   охраны,

добровольным пожарным, __________________________________________________

                             (Ф.И.О., (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

  указать наименование образовательной организации, в которой обучается

  заявитель, достигший 18 лет, являющийся ребенком погибшего (умершего)

    работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного,

    гражданина, являвшегося работником добровольной пожарной охраны,

                          добровольным пожарным

(далее - единовременное пособие).

     Назначенное единовременное  пособие  прошу  перечислить  на  лицевой

счет, открытый в кредитной организации __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты кредитной организации и лицевого счета для перечисления

                        единовременного пособия)

     Для  назначения  единовременного   пособия   представляю   следующие

документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

Подпись заявителя ________________   Дата "___" ________________ 20___ г.

Принято ________________ 20___ г.  Регистрационный номер ________________

Должность  специалиста  центра  социальной поддержки населения, его Ф.И.О

(последнее - при наличии) и подпись _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица центра социальной поддержки населения