Приложение 2. Запрос на выдачу архивной справки (выписки, копии) по документам Государственного казенного учреждения Республики Крым "Государственный архив Республики Крым" о награждении

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация исполнения
государственными архивами Республики Крым
запросов на получение архивных справок,
архивных выписок и архивных копий, связанных
с социальной защитой граждан,
предусматривающей их пенсионное
обеспечение, а также получение льгот
и компенсаций в соответствии с
законодательством Российской Федерации"

                                       Кому (ФИО и должность руководителя

                                       комитета, архивного учреждения)

     Информация о персональных данных, указанных в заявлении, хранится  с

соблюдением  требований  российского  законодательства   о   персональных

данных.  Заполняя  данную  анкету,  Вы  даете   согласие   на   обработку

персональных данных.

         +-+

     <*> +-+ Да, я даю согласие на обработку персональных данных

_____________   _______________________   "___"___________20___ года

  (подпись)      (расшифровка подписи)          (дата)

       Запрос на выдачу архивной справки (выписки, копии) по документам

 Государственного казенного учреждения Республики Крым "Государственный

        архив Республики Крым" о награждении (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество представителя заявителя, документ,  подтверждающий

полномочия заявителя (доверенность, удостоверение опекуна)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, почтовый индекс,  номер  телефона,  эл.  почта  заявителя

(представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать архивную справку (выписку, копию) о награждении (нужное

              подчеркнуть) и сообщаю следующую информацию:

<*> название награды (звания)
<*> дата награждения (присвоения звания)
кем принималось решение о награждении (орган власти, орган ВЛКСМ, профсоюзная организация и т.д.)
дата и номер решения о награждении (если известно)

Указать место работы (должность, период работы) в момент награждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Менялись ли Ф.И.О. в запрашиваемый период и  год  смены  фамилии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения            +-+       +-+        +-+        +-+

архивной справки (выписки,  +-+       +-+        +-+        +-+

копии)                     лично   эл. почта    почта      ЕПГУ

                                               России

К запросу прилагаю (копии):

трудовая книжка

паспорт

"___"_____________20___ года                   Подпись ______________

-----------------------------

     Знаком <*> отмечены графы, обязательные для заполнения заявителем.