Приложение N 3. Заявление о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
образования Камчатского края

Форма
к варианту 1

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: _________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ____________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________;

серия, номер: _____________________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________________;

дата выдачи: _____________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ______________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ________________________;

свидетельство о рождении: _________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ____________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

__________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _____________________________________________________________________;

почтовый индекс: ___________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ______________________________________________________________;

банк получатель: ___________________________________________________________;

БИК: _____________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ____________________________________________________;

ИНН: _____________________________________________________________________;

КПП: _____________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

____________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 2

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: _______________________________________________________________;

адрес фактического проживания: __________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________;

серия, номер: ___________________________________________________________;

кем выдан: _____________________________________________________________;

дата выдачи: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _______________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: __________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ____________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________;

дата рождения: __________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ___________________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ________________________;

свидетельство о рождении: __________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________;

дата рождения: _____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ______________________________________________________;

СНИЛС: ___________________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _____________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_____________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: ______________________________________________________________________;

почтовый индекс: _____________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _________________________________________________________________;

банк получатель: _____________________________________________________________;

БИК: ________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _______________________________________________________;

ИНН: ________________________________________________________________________;

КПП: ________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_____________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 3

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: _____________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

серия, номер: _________________________________________________________________;

кем выдан: ___________________________________________________________________;

дата выдачи: _________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _____________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: __________________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________________ ;

дата рождения: _________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _______________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_______________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _________________________________________________________________________;

почтовый индекс: ________________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: __________________________________________________________________;

банк получатель: _______________________________________________________________;

БИК: _________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ________________________________________________________;

ИНН: _________________________________________________________________________;

КПП: _________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

______________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 4

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: _____________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

серия, номер: _________________________________________________________________;

кем выдан: ___________________________________________________________________;

дата выдачи: _________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _____________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ___________________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _____________________________;

свидетельство о рождении: ______________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье): наименование образовательной организации:

_______________________________________________________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

________________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: __________________________________________________________________________;

почтовый индекс: _________________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _____________________________________________________________________;

банк получатель: _________________________________________________________________;

БИК: ___________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: __________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

________________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 5

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: _________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _____________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________;

серия, номер: ______________________________________________________________;

кем выдан: _________________________________________________________________;

дата выдачи: ________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ____________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: _________________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ______________________________;

свидетельство о рождении: _______________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): __________________________________________________________;

СНИЛС: ________________________________________________________________________;

гражданство: ____________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ______________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _________________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_______________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _________________________________________________________________________;

почтовый индекс: ________________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ____________________________________________________________________;

банк получатель: _________________________________________________________________;

БИК: ___________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: __________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

________________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 6

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: ___________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _______________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________;

серия, номер: ________________________________________________________________;

кем выдан: ___________________________________________________________________;

дата выдачи: _________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): _____________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: _________________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ________________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________________;

гражданство: __________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ____________________________;

свидетельство о рождении: ______________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ________________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

________________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: __________________________________________________________________________;

почтовый индекс: ________________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ____________________________________________________________________;

банк получатель: _________________________________________________________________;

БИК: ___________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ___________________________________________________________

ИНН: ___________________________________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

________________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 7

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: _________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ____________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________;

серия, номер: ______________________________________________________________;

кем выдан: _________________________________________________________________;

дата выдачи: _______________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ___________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: _______________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________;

дата рождения: _____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ______________________________________________________;

СНИЛС: ____________________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: __________________________;

свидетельство о рождении: ____________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________________;

дата рождения: _______________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ________________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________________;

гражданство: __________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ____________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _______________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

______________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: ________________________________________________________________________;

почтовый индекс: _______________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ___________________________________________________________________;

банк получатель: _______________________________________________________________;

БИК: __________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _________________________________________________________;

ИНН: __________________________________________________________________________;

КПП: __________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_______________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 8

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ___.________________._______ г.;

телефон: __________________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _____________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________;

серия, номер: ______________________________________________________________;

кем выдан: ________________________________________________________________;

дата выдачи: _______________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________;

статус (мать, отец, опекун): ___________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________________;

пол: мужской, женский;

гражданство: ________________________________________________________________.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________;

дата рождения: ______________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _______________________________________________________;

СНИЛС: _____________________________________________________________________;

гражданство: _________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ___________________________;

свидетельство о рождении: _____________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ________________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________________;

гражданство: __________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ____________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _______________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_______________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _________________________________________________________________________;

почтовый индекс: _______________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ___________________________________________________________________;

банк получатель: ________________________________________________________________;

БИК: __________________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _________________________________________________________;

ИНН: __________________________________________________________________________;

КПП: __________________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

________________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 9

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Прошу исправить ошибку в документе, выданном в результате предоставления Услуги: необходимость исправления ошибки обусловлена следующими обстоятельствами:

_________________________________________________________________________.

Сведения о допущенных опечатках и (или) ошибках:

описание опечаток: ________________________________________________________;

описание ошибок: _________________________________________________________;

правильное написание соответствующих сведений: ____________________________.