Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления в рамках переданных

полномочий государственной услуги

"Организация предоставления мер социальной

защиты малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

В _________________________________________ От ________________________________________ Паспорт: серия и номер ______________________ Кем выдан: ________________________________ Дата выдачи: _______________________________ Адрес регистрации __________________________ Телефон: ___________________________________ СНИЛС: ____________________________________ Дата рождения: _____________________________ Место рождения: ____________________________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить опечатку или ошибку, допущенную при назначении: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать меру социальной поддержки: государственной социальной помощи на основании социального контракта социальные выплаты в виде единовременных пособий) _________________________________________________________________________________________ (Указать характер ошибки) Прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить:
		- устно	Подпись _______________
		- письменно	Подпись _______________
	- на адрес электронной почты ________________ Подпись __________________

	Дата	Подпись заявителя

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста Уполномоченного органа

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста Уполномоченного органа