Приложение. Заявление о включении в график обследований жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирном доме муниципальной межведомственной комиссии по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды, входящих в состав частного и муниципального жилищного фонда Сорокинского муниципального района

Приложение
к Положению о реализации мероприятий по
непосредственному приспособлению жилых
помещений и общего имущества в многоквартирных
домах муниципального и частного жилищного фонда

                     Председателю межведомственной муниципальной комиссии

                                _________________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                             от _________________________________________

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                        (указать статус заявителя: собственник помещения,

                                         законный представитель, инвалид)

                           Проживающего (ей) по адресу: _________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                          Кон. тел.: ____________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество инвалида)

проживающего (проживающей) по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в график обследований жилых помещений  инвалидов  и  общего  имущества  в

многоквартирном     доме    муниципальной    межведомственной    комиссии

по обследованию   жилых   помещений   инвалидов   и  общего  имущества  в

многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды,  входящих  в  состав

частного  и муниципального  жилищного  фонда  Сорокинского  муниципального

района  на 20____год,  а  также  произвести  обследование  вышеуказанного

жилого помещения  и общего  имущества  многоквартирного  дома,  в  котором

проживает инвалид.

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата __________________ ____________________ ____________________

        (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Я      __________________________________________    даю    согласие

Администрации Сорокинского муниципального района на сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение), использование,

распространение (передачу третьим  лицам),  обезличивание,  блокировку  и

уничтожение    своих персональных    данных,    указанных   в документах,

прилагаемых    к    заявлению,  в соответствии с  Федеральным  законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________