Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения Томской области
от 23.08.2024 N 80

"Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения Томской области
от 06.03.2024 N 34

Порядок
определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям

1. Общие положения о предоставлении субсидии

1. Настоящий Порядок устанавливает правила определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям (далее - субсидия).

2. Целью предоставления субсидии является финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям.

За счет средств субсидии осуществляются следующие мероприятия:

1) финансовое обеспечение расходов ОГАУЗ "Станция скорой медицинской помощи" по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта административного здания по первой особой категории надежности электроснабжения, расположенного по адресу: г. Томск, ул. Говорова, 25;

2) финансовое обеспечение расходов ОГАУЗ "Томский фтизиопульмонологический медицинский центр" по принятым обязательствам на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям стационара, расположенного по адресу: Томская область, г. Томск, с. Тимирязевское, ул. Новая, 1.

3. Субсидия предоставляется в пределах средств, предусмотренных сводной бюджетной росписью областного бюджета в текущем финансовом году, на реализацию указанных в пункте 2 мероприятий ведомственного проекта "Проведение капитального ремонта областных объектов недвижимого имущества (в том числе разработка проектной документации) в сфере здравоохранения" подпрограммы "Повышение эффективности системы организации медицинской помощи" государственной программы "Развитие здравоохранения в Томской области", утвержденной постановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 N 353а "Об утверждении государственной программы "Развитие здравоохранения в Томской области".

4. Органом государственной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении получателей субсидии, до которого в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации как до получателя бюджетных средств доведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставление субсидии на соответствующий финансовый год, является Департамент здравоохранения Томской области (далее - Департамент).

2. Условия и порядок предоставления субсидии

5. Для получения субсидии на цель, указанную в пункте 2 настоящего Порядка, получатель субсидии направляет в Департамент следующие документы:

1) пояснительную записку с обоснованием необходимости предоставления бюджетных средств, содержащую указание на сумму запрашиваемых средств областного бюджета, по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку, включая расчет-обоснование суммы субсидии;

2) план мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии согласно приложению N 2 к настоящему Порядку,

Для получения субсидии получатель субсидии вправе предоставить справку об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по форме, установленной приказом Федеральной налоговой службы, на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии.

В случае непредставления справки об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по инициативе получателя субсидии Департамент запрашивает указанную справку на рабочий день, предшествующий дню подачи пояснительной записки получателем субсидии, в Федеральной налоговой службе в порядке межведомственного информационного взаимодействия в срок, не позднее одного рабочего дня с даты предоставления пояснительной записки получателем субсидии.

Документы, указанные в настоящем пункте, предоставляются непосредственно в Департамент, посредством почтовой связи на бумажном носителе, посредством электронной почты или нарочным способом.

6. Департамент в течение десяти рабочих дней с даты предоставления пояснительной записки получателем субсидии рассматривает документы, указанные в пункте 5 настоящего Порядка, принимает решение о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии, о чем уведомляет получателя субсидии в течение трех рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Решение о предоставлении субсидии оформляется распоряжением Департамента.

Проверка достоверности информации, содержащейся в представленных документах, осуществляется Департаментом с использованием сведений, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия, а также из открытых источников.

7. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются:

1) несоответствие представленных получателем субсидии документов требованиям, определенным в пункте 5 настоящего Порядка, или непредставление (представление не в полном объеме) документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка;

2) недостоверность информации, содержащейся в документах, представленных получателем субсидии;

3) несоответствие получателя субсидии требованиям, установленным в пункте 13, 15 настоящего Порядка.

8. Размер субсидии (Рцс) рассчитывается по следующей формуле:

Рцс = S1 + S2 + ... + Sn, где:

Sl...n - стоимость затрат на осуществление мероприятий, перечисленных в пункте 2 настоящего Порядка (с 1-го по n-е) в текущем финансовом году, определяемых одним из следующих методов:

методом анализа рыночных индикаторов;

методом сравнимой цены;

затратным методом.

Размер субсидии определяется на основании документов, представленных получателем субсидии в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка, и не может превышать размера бюджетных ассигнований, предусмотренных в текущем финансовом году Департаменту в областном бюджете на цель, указанную в пункте 2 настоящего Порядка.

9. Субсидия предоставляется из областного бюджета на основании соглашения о предоставлении субсидии, заключенного между Департаментом и получателем субсидии (далее - соглашение), разработанного в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Департамента финансов Томской области.

Условием заключения соглашения является соответствие получателя субсидии требованиям, установленным пунктом 12, 14 настоящего Порядка.

Соглашение заключается в двух экземплярах в течение десяти рабочих дней со дня издания Департаментом распоряжения о предоставлении субсидии.

10. Условиями для заключения дополнительного соглашения о внесении изменений в соглашение, разработанное в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Департамента финансов Томской области, указанное в пункте 9 настоящего Порядка, являются:

1) изменение платежных реквизитов любой из сторон соглашения;

2) изменение кода бюджетной классификации, дополнительного кода расходов (Доп. КР), дополнительного функционального кода (Доп. ФК), кода субсидии, кода цели.

Дополнительное соглашение к соглашению заключается в течение десяти рабочих дней со дня получения мотивированного обращения от получателя субсидии или уведомления Департамента.

3) увеличение Департаменту, как получателю бюджетных средств, ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии;

4) уменьшение Департаменту ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии и достижение согласия по новым условиям соглашения;

5) внесение изменений в Порядок, влекущих за собой необходимость изменения условий предоставления субсидии, в том числе в части изменения результата, значения показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии.

Дополнительное соглашение к соглашению заключается в течение десяти рабочих дней со дня получения мотивированного обращения от получателя субсидии или со дня принятия Решения Департаментом о предоставлении субсидии.

6) внесение изменений в части изменения результата, значения показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, а также изменение плановой даты достижения результата, предоставления субсидии.

Дополнительное соглашение к соглашению заключается в течение десяти рабочих дней со дня получения мотивированного обращения от получателя субсидии.

11. Условиями для заключения соглашения о расторжении соглашения, разработанного в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Департамента финансов Томской области, являются:

1) реорганизация (за исключением реорганизации в форме присоединения) или ликвидация учреждения.

Соглашение о расторжении соглашения заключается в течение десяти календарных дней со дня письменного уведомления Департаментом получателя субсидии о реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения) или ликвидации учреждения;

2) установление Департаментом и (или) уполномоченными органами государственного финансового контроля фактов недостижения результатов предоставления субсидии.

Соглашение о расторжении соглашения заключается в течение десяти календарных дней со дня получения требования об устранении нарушений от Департамента и (или) уполномоченного органа государственного финансового контроля;

3) недостижение согласия по новым условиям при уменьшении Департаменту ранее доведенных бюджетных ассигнований, приводящего к невозможности предоставления субсидий в размере, определенном в соглашении.

Соглашение о расторжении заключается в течение десяти рабочих дней со дня получения получателем субсидии письменного уведомления от Департамента.

12. Предоставление субсидии осуществляется Департаментом при соответствии получателя субсидии на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии следующим требованиям:

1) получатель субсидии не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, на дату, указанную в справке об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по форме, установленной приказом Федеральной налоговой службы;

2) получатель субсидии не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Томской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами.

13. Результатом предоставления субсидии является исполнение принятых обязательств:

1) на проведение капитального ремонта административного здания по первой особой категории надежности электроснабжения, расположенного по адресу: г. Томск, ул. Говорова, 25;

2) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям стационара, расположенного по адресу: Томская область, г. Томск, с. Тимирязевское, ул. Новая, 1.

Показателями, необходимыми для достижения результата предоставления субсидии, являются: для мероприятия, указанного в подпункте 1 пункта 2 - отсутствие у ОГАУЗ "Станция скорой медицинской помощи" неисполненных обязательств на проведение капитального ремонта административного здания по первой особой категории надежности электроснабжения, расположенного по адресу: г. Томск, ул. Говорова, 25; для мероприятия, указанного в подпункте 2 пункта 2 - отсутствие у ОГАУЗ "Томский фтизиопульмонологический медицинский центр" неисполненных обязательств на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям стационара, расположенного по адресу: Томская область, г. Томск, с. Тимирязевское, ул. Новая, 1.

Значения показателей результативности предоставления субсидии устанавливаются в Решении Департамента о предоставлении субсидии.

14. Критерием отбора получателя субсидии является: для мероприятия, указанного в подпункте 1 пункта 2 - наличие у организации принятых обязательств на проведение капитального ремонта административного здания по первой особой категории надежности электроснабжения, расположенного по адресу: г. Томск, ул. Говорова, 25; для мероприятия, указанного в подпункте 2 пункта 2 - наличие у организации принятых обязательств осуществление технологического присоединения к электрическим сетям стационара, расположенного по адресу: Томская область, г. Томск, с. Тимирязевское, ул. Новая, 1.

15. Субсидия перечисляется Учреждению на лицевой счет, открытый в Департаменте финансов Томской области для отражения операций со средствами, предоставленными из областного бюджета в виде субсидий на иные цели, в соответствии с заявкой на перечисление субсидии по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку с приложением документов, подтверждающих возникновение фактической потребности в средствах субсидии, в том числе:

при проведении капитального ремонта:

1) договор (контракт);

2) счет (счет-фактура) на оплату;

3) акт о приемке выполненных работ (форма N КС-2);

4) справка о стоимости выполненных работ и затрат (форма N КС-3).

при осуществлении технологического присоединения к электрическим сетям:

1) договор (контракт);

2) счет (счет-фактура) на оплату;

3) акт о технологическом присоединении (акт оказанных услуг).

3. Требования к отчетности

16. В целях соблюдения требований к отчетности получатель субсидии предоставляет в Департамент отчетность об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, о достижении результатов предоставления субсидии и о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии в следующем порядке:

1) в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку;

2) в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчет о достижении результата предоставления субсидии по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку;

3) в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчет о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии по форме согласно приложению N 6 к настоящему Порядку.

Департамент вправе устанавливать в соглашении формы представления получателем субсидии дополнительной отчетности и сроки их представления.

4. Порядок осуществления контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии и ответственность за их несоблюдение

17. Остатки средств субсидии, не использованные в текущем финансовом году, могут использоваться получателем субсидии в очередном финансовом году на ту же цель на основании решения Департамента.

18. Получатель субсидии направляет в Департамент:

1) в срок до 27 декабря финансового года информацию о наличии у получателя субсидии финансовых обязательств, заключенных контрактов (договоров) в рамках достижения цели предоставления субсидии, срок оплаты по которым не наступил до 25 декабря текущего финансового года, в объеме, необходимом для исполнения субсидии соответствующих финансовых обязательств, контрактов (договоров), а также копии документов, заверенных руководителем получателя субсидии, подтверждающих наличие и объем указанных обязательств получателя субсидии;

2) в срок до 27 декабря финансового года информацию о размещенных в единой информационной системе извещениях об осуществлении закупок с указанием присвоенного номера;

3) не позднее 20 января года, следующего за годом предоставления субсидии, мотивированное обращение о подтверждении потребности направления остатков средств субсидии на те же цели с указанием причин неосвоения средств в течение финансового года.

19. Решение о направлении остатков средств субсидии в текущем финансовом году на ту же цель оформляется распоряжением Департамента в срок до 25 января текущего финансового года и в течение пяти рабочих дней со дня его принятия направляется получателю субсидии.

20. Остатки средств субсидии, не использованные на 1 января очередного финансового года, в отношении которых не принято решение о наличии потребности в направлении их на ту же цель в текущем финансовом году, подлежат возврату в доход областного бюджета в сроки, установленные бюджетным законодательством.

21. Поступления от возврата ранее произведенных получателем субсидии выплат, источником финансового обеспечения которых является субсидия, могут использоваться получателем субсидии для достижения цели, установленной при предоставлении субсидии, в соответствии с принятым Департаментом решением об использовании в текущем финансовом году поступлений от возврата ранее произведенных получателями субсидии выплат, источником финансового обеспечения которых является субсидия, для достижения цели, установленной при предоставлении субсидии.

22. Получатель субсидии в течение пятнадцати календарных дней после поступлений от возврата ранее произведенных получателем субсидии выплат предоставляет Департаменту информацию о наличии у получателя субсидии неисполненных обязательств для достижения цели, установленной при предоставлении субсидии, источником финансового обеспечения которой являются средства от возврата, а также копии документов, подтверждающих наличие и объем указанных обязательств получателя субсидии и заверенных руководителем получателя субсидии.

23. Департамент в течение пятнадцати рабочих дней со дня поступления документов, указанных в пункте 22 настоящего Порядка, рассматривает их и принимает решение об использовании в текущем финансовом году поступлений от возврата ранее произведенных получателем субсидии выплат, источником финансового обеспечения которых является субсидия, для достижения цели, установленной при предоставлении субсидии, или об отказе в использовании средств субсидии, которое оформляется распоряжением Департамента и в течение пяти рабочих дней со дня его принятия направляется получателю субсидии.

Основанием для принятия решения об отказе в использовании средств субсидии является отсутствие у получателя субсидии неисполненных обязательств.

24. Поступления от возврата ранее произведенных получателем субсидии выплат, источником финансового обеспечения которых является субсидия, в отношении которых в течение тридцати рабочих дней не принято решение об использовании их в текущем финансовом году для достижения цели, установленной при предоставлении субсидии, подлежат возврату в течение пяти рабочих дней.

25. Соблюдение условий и цели предоставления субсидии подлежат обязательной проверке Департаментом и органами государственного финансового контроля в пределах имеющихся полномочий и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и соглашением.

26. В случае установления по итогам проверок, проведенных Департаментом и (или) органами государственного финансового контроля, несоблюдения цели и условий, установленных при предоставлении субсидии, недостижения результатов предоставления субсидии, субсидия подлежит возврату в доход областного бюджета:

1) на основании требования Департамента в срок не позднее десяти рабочих дней со дня получения требования о возврате в областной бюджет субсидии;

2) на основании представления и (или) предписания органа государственного финансового контроля в срок, установленный в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по принятым обязательствам
на проведение капитального ремонта
и (или) на осуществление
технологического присоединения
к электрическим сетям

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Пояснительная записка

Просим Вас предоставить субсидию на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на _______________________________ в размере ______ руб.

Данная субсидия необходима для осуществления следующих мероприятий:

1. ______________________________________________________;

2. ______________________________________________________.

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности по возврату в бюджет Томской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 5 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям.

Приложение: на _____ л.

Руководитель организации	_____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение N 2
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по принятым обязательствам
на проведение капитального ремонта
и (или) на осуществление
технологического присоединения
к электрическим сетям

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

План
мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям на 20__ г.
_______________________________________________________
(наименование получателя субсидии)

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Плановая дата достижения результата
1	2	3	4
			I квартал
			II квартал
			III квартал
			IV квартал

Руководитель организации	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Главный бухгалтер	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по принятым обязательствам
на проведение капитального ремонта
и (или) на осуществление
технологического присоединения
к электрическим сетям

Форма

Заявка N ___
на перечисление субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям
______________________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от ____________ N ____

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ____________________________

______________________________

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии на финансовое обеспечение расходов областным государственным бюджетным и автономным учреждениям по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям.

______________________________

Руководитель организации	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Главный бухгалтер	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по принятым обязательствам
на проведение капитального ремонта
и (или) на осуществление
технологического присоединения
к электрическим сетям

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям на ___________ 20__ г.
________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ____________ года N _____

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20___ г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Главный бухгалтер	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по принятым обязательствам
на проведение капитального ремонта
и (или) на осуществление
технологического присоединения
к электрическим сетям

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям на ___________ 20__ г.
_______________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ____________ года N _____

Наименование субсидии	Результат (показатель) предоставления субсидии, единица измерения
Субсидия областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям		Плановое значение, ед.	Фактическое значение, ед.

Руководитель организации	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Главный бухгалтер	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение N 6
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
по принятым обязательствам
на проведение капитального ремонта
и (или) на осуществление
технологического присоединения
к электрическим сетям

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение расходов по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта и (или) на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям на ___________ 20__ г.
_______________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ____________ года N _____

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Главный бухгалтер	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)