Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента
здравоохранения Томской области
от 23.08.2024 N 81

"Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
расходов на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям Территориального
фонда обязательного медицинского страхования
Томской области о взыскании средств,
использованных не по целевому назначению,
направленных на оплату расходов, фактически

связанных с проведением капитального ремонта
и разработкой проектно-сметной документации
для проведения капитального ремонта

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________ 20__ г.
________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ____________ года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области о взыскании средств, использованных не по целевому назначению, направленных на оплату расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта		Плановое значение	Фактическое значение
	Количество оплаченных судебных актов, вступивших в законную силу, и (или) исполнительных документов

Руководитель организации	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)
Главный бухгалтер	____________	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)".