Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 23 августа 2024 г. N 588-п

Положение
о возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов на оказание гражданам медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации

1. Настоящее Положение устанавливает порядок и условия возмещения и (или) финансового обеспечения расходов гражданам, проживающим в Тюменской области, на оказание им медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований областного бюджета (далее - Положение), и размещается в сети Интернет на Официальном портале органов государственной власти Тюменской области https://admtyumen.ru.

2. Настоящее Положение распространяется на граждан, проживающих в Тюменской области, имеющих медицинские показания для оказания медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации (далее - получатель), и (или) представителей по доверенности, законных представителей таких граждан (далее - доверенное лицо).

3. Наличие медицинских показаний, обуславливающих необходимость оказания получателю медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации, подтверждается заключением (протоколом) Комиссии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N 1" или государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" (далее - Уполномоченная организация).

4. Возмещение и (или) финансовое обеспечение расходов осуществляется при соблюдении одного или нескольких условий в отношении получателя, установленных заключением (протоколом) Комиссии Уполномоченной организации:

а) необходимость применения расширенных методов диагностики заболевания, в том числе с выполнением молекулярно-генетических исследований, не входящих в стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации и (или) не проводимых в Тюменской области и (или) на территории иных субъектов Российской Федерации;

б) необходимость осуществления в одной медицинской организации всего комплекса медицинских услуг (диагностика, лечение, медицинская реабилитация и прочее), предусмотренных при оказании необходимой получателю медицинской помощи, не проводимых в Тюменской области и (или) на территории иных субъектов Российской Федерации;

в) необходимость подбора уникальных технологий, методик, схем лечения и/или обследования и/или реабилитации, с доказанной клинической эффективностью, позволяющих добиться длительного периода ремиссии, улучшить качество жизни пациента, не применяемых в Тюменской области и (или) на территории иных субъектов Российской Федерации, в том числе лечение незарегистрированными на территории Российской Федерации лекарственными препаратами;

г) необходимость подбора методик радиотерапии, не применяемых в Тюменской области и (или) на территории иных субъектов Российской Федерации, в том числе лечения с применением радиохирургических методов.

5. Решение о предоставлении меры социальной поддержки по результатам рассмотрения пакета документов, установленного подпунктами 9.1 - 9.6 пункта 9, подпунктом 9.8 пункта 9 в случае финансового обеспечения, подпунктом 9.9 пункта 9 в случае возмещения расходов, пунктом 10 настоящего Положения, с учетом заключения (протокола) Комиссии Уполномоченной организации принимается Экспертным советом.

6. Возмещение и (или) финансовое обеспечение расходов осуществляется Департаментом здравоохранения Тюменской области (далее - Департамент) путем перечисления денежных средств на счет получателя в кредитной организации.

7. Финансовое обеспечение предстоящих расходов осуществляется по следующим видам затрат, при предоставлении документов, указанных в подпункте 9.8 пункта 9 настоящего Положения:

а) оказание медицинской помощи;

б) услуги посреднической организации, обеспечивающей получателю поиск и организацию его взаимодействия с медицинской организацией, необходимой для оказания медицинской помощи получателю.

8. Возмещение расходов осуществляется по следующим видам затрат в соответствии с фактическими затратами получателя, подтвержденными документами, указанными в подпункте 9.9 пункта 9 настоящего Положения на:

а) оказание медицинской помощи, в случае отсутствия ранее предоставленного финансового обеспечения или его недостаточности по фактически понесенным затратам;

б) оплату услуг посреднической организации, обеспечивающей получателю поиск и организацию его взаимодействия с медицинской организацией, необходимой для оказания медицинской помощи получателю, в случае отсутствия ранее предоставленного финансового обеспечения или его недостаточности по фактически понесенным затратам;

в) оплату услуг кредитных организаций, в том числе:

- по конвертации денежных средств, предоставленных получателю на оплату услуг по оказанию медицинской помощи в иностранной организации, в иностранную валюту, а также по переводу указанных средств на счет иностранной организации;

- по конвертации денежных средств, подлежащих возврату в Уполномоченную организацию, в валюту Российской Федерации, в случае использования денежных средств не в полном объеме;

- по конвертации в иностранную валюту денежных средств, предоставляемых на возмещение расходов, предусмотренных подпунктом "б" настоящего пункта;

- по возмещению комиссионных вознаграждений кредитным организациям за осуществление перевода денежных средств за пределы Тюменской области и Российской Федерации;

г) оплату получателю, сопровождающему лицу (при наличии):

- расходов на проезд к месту получения помощи и обратно, включая расходы по возмещению комиссионных вознаграждений организациям за осуществление приобретения проездных документов за пределы Тюменской области, но не более стоимости проезда кратчайшим путем к месту лечения и обратно:

воздушным транспортом - по тарифу экономического класса;

железнодорожным транспортом - в вагоне повышенной комфортности, отнесенном к вагону экономического класса, с четырехместными купе категории "К" или в вагоне категории "С" с местами для сидения;

морским и речным транспортом - по тарифам, устанавливаемым перевозчиком, но не выше стоимости проезда в четырехместной каюте с комплексным обслуживанием пассажиров;

автомобильным транспортом - в автотранспортном средстве общего пользования (кроме такси).

Оплата проезда пациента (сопровождающего) от места консультации и/или лечения осуществляется при условии возврата пациента (сопровождающего) к месту постоянного проживания не позднее 10 календарных дней со дня выписки пациента, не считая времени нахождения в пути.

Проездные документы, представленные в виде электронных пассажирских билетов, должны соответствовать требованиям, установленным приказом Минтранса РФ от 08.11.2006 N 134 "Об установлении формы электронного пассажирского билета и багажной квитанции в гражданской авиации" и приказом Минтранса РФ от 21.08.2012 N 322 "Об установлении форм электронных проездных документов (билетов) на железнодорожном транспорте".

В случае приобретения авиабилета в бездокументарной форме (электронный билет) для подтверждения расходов необходимо представить:

маршрут/квитанцию электронного (авиабилета) на бумажном носителе, в которой указана стоимость перелета;

посадочный талон, подтверждающий перелет пациента (сопровождающего) по указанному в электронном авиабилете маршруту (в случае утери посадочного талона пациенту (сопровождающему) необходимо представить справку транспортной организации, осуществлявшей перевозку пассажира, о совершении им перелета).

В случае приобретения электронного билета на железнодорожный транспорт для подтверждения расходов предоставляется контрольный купон электронного проездного документа (билета).

- расходов по найму жилого помещения в период получения помощи получателем в медицинской организации (при необходимости).

9. Для возмещения и (или) финансового обеспечения расходов получатель или его доверенное лицо предоставляет в Уполномоченную организацию:

9.1. Заявление о возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов гражданам по форме, установленной приложением N 1 к настоящему Положению, в котором указываются:

фамилия, имя, отчество, дата рождения получателя;

сведения о документе, удостоверяющем личность получателя или доверенного лица;

сведения о месте жительства/месте пребывания, о месте фактического проживания получателя или доверенного лица;

номер телефона, почтовый (электронный) адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении;

наименование кредитной организации, в которую должны быть перечислены денежные средства, реквизиты счета для перечисления средств;

перечень прилагаемых к заявлению документов.

В случае направления заявления доверенным лицом в заявлении также указываются сведения о доверенном лице, предусмотренные абзацами вторым - четвертым настоящего подпункта.

9.2. Копию документа, удостоверяющего личность получателя.

9.3. В случае направления заявления доверенным лицом - копию документа, удостоверяющего личность доверенного лица, а также копию документа, подтверждающего полномочия доверенного лица (документ об установлении опеки или попечительства либо нотариально удостоверенная копия доверенности, выданной получателем). Представление копии документа, подтверждающего полномочия доверенного лица, не требуется, если доверенным лицом является один из родителей (усыновителей) несовершеннолетнего получателя.

9.4. Согласие получателя или его доверенного лица по форме, установленной приложением N 2 к настоящему Положению, на передачу информации, относящейся к врачебной тайне, персональных данных.

9.5. Документ, подтверждающий фактическое проживание в Тюменской области при отсутствии регистрации по месту жительства (пребывания) в Тюменской области, в форме договора найма (поднайма, безвозмездного пользования) жилого помещения, копии решения суда об установлении фактов, имеющих юридическое значение с отметкой о вступлении в законную силу (при наличии).

9.6. В случае наблюдения получателя не в Уполномоченной организации, получатель (доверенное лицо) предоставляет медицинскую документацию, в которой определен диагноз, обследования (выписки, заключения, результаты анализов, обследования и другие документы, содержащие необходимую информацию).

9.7. Для определения суммы возмещения и (или) финансового обеспечения расходов на оказание меры социальной поддержки получатель (доверенное лицо) предоставляет оригиналы документов, либо нотариально заверенные копии документов.

9.8. В случае финансового обеспечения получатель (доверенное лицо) предоставляет:

- предварительный, либо подписанный договор с медицинской организацией, необходимой для оказания медицинской помощи получателю, порядке и условиях оказания получателю помощи;

- предварительный счет (инвойс) медицинской или посреднической организации;

- предварительный, либо подписанный договор с посреднической организацией по оказанию услуг, обеспечивающих получателю поиск и организацию его взаимодействия с медицинской организацией, необходимой для оказания медицинской помощи получателю (в случае заключения такого договора получателем).

9.9. В случае возмещения расходов получатель (доверенное лицо) предоставляет:

при оказании медицинской помощи за пределами Тюменской области на территории Российской Федерации к отчету прилагаются:

- в случае отсутствия ранее предоставленного финансового обеспечения или его недостаточности по фактически понесенным затратам:

оригинал либо нотариально заверенная копия договора с медицинской организацией;

документы, подтверждающие фактическое оказание получателю услуг медицинской организацией (акты выполненных работ, оказанных услуг);

платежные документы о перечислении денежных средств за услуги медицинской организации с отметкой об исполнении;

- платежные документы, подтверждающие расходы по найму жилого помещения в период получения помощи в медицинской организации (при необходимости возмещения расходов);

- проездные документы до места получения медицинской помощи и обратно (при необходимости возмещения расходов);

- платежные документы за оказанные получателю посреднические услуги (при необходимости возмещения расходов);

- по желанию получателя иные документы (справки, накладные, счета-фактуры и другие документы, содержащие необходимую информацию);

при оказании медицинской помощи за пределами Российской Федерации к отчету дополнительно прилагается копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации, по которому получатель и сопровождающее лицо (при наличии) осуществляли выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию, с отметками, подтверждающими сроки пребывания за пределами Российской Федерации.

10. Документы, составленные на иностранном языке, предоставляются в Уполномоченную организацию с приложением нотариально заверенного перевода на русский язык. Перевод документов на русский язык и нотариальное заверение перевода осуществляется получателем или его доверенным лицом за счет собственных средств.

11. В случае необходимости проведения расчетов в иностранной валюте, курс валюты для определения суммы, указанной в подпункте 9.7 пункта 9 настоящего Положения устанавливается:

- при финансовом обеспечении на дату регистрации Уполномоченной организацией заявления и прилагаемых к нему документов, соответствующих требованиям, указанным в подпунктах 9.1 - 9.6, 9.8 пункта 9, пункте 10 настоящего Положения;

- при возмещении расходов (суммы, подлежащей возврату в бюджет) исходя из фактически произведенных затрат (в том числе на покупку валюты для перечисления медицинской организации), а при отсутствии документов, подтверждающих приобретение валюты, а также невозможности определения курса валюты для расчета суммы произведенных расходов принимается курс валюты на дату поступления заявления и прилагаемых к нему документов, соответствующих требованиям, указанным в подпунктах 9.1 - 9.6, 9.9 пункта 9, пункте 10 настоящего Положения.

12. Заявление подлежит регистрации Уполномоченной организацией в течение 2 рабочих дней со дня поступления.

12.1. В течение 2 рабочих дней со дня регистрации Уполномоченная организация осуществляет проверку заявления и прилагаемых к нему документов на соответствие требованиям, указанным в подпунктах 9.1 - 9.6 пункта 9, подпункте 9.8 пункта 9 в случае финансового обеспечения, подпункте 9.9 пункта 9 в случае возмещения расходов, пункте 10 настоящего Положения (далее - требования к документам).

12.2. В случае несоответствия представленных получателем (доверенным лицом) заявления и прилагаемых к нему документов требованиям к документам Уполномоченная организация в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления направляет получателю (доверенному лицу) на указанный им почтовый (электронный) адрес уведомление о возврате получателю (доверенному лицу) заявления и документов без рассмотрения с указанием причин возврата. Получатель (доверенное лицо) вправе повторно обратиться с соответствующим заявлением в Уполномоченную организацию.

12.3. В случае соответствия представленных получателем (доверенным лицом) заявления и прилагаемых к нему документов требованиям к документам в течение 4 рабочих дней со дня регистрации заявления и всех прилагаемых к нему документов проводится заседание Комиссии Уполномоченной организации, которое оформляется заключением (протоколом) заседания Комиссии Уполномоченной организации.

Заключение (протокол) заседания Комиссии Уполномоченной организации содержит:

- соответствие одного или несколько условий, установленных пунктом 4 настоящего Положения, в отношении получателя для предоставления меры социальной поддержки в форме возмещения и (или) финансового обеспечения расходов на оказание гражданам медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации;

- обоснования целесообразности/нецелесообразности предоставления получателю медицинской помощи в медицинских организациях, расположенных в Тюменской области, Российской Федерации, за пределами Российской Федерации;

- информацию об отсутствии в Тюменской области и (или) Российской Федерации медицинских организаций, предоставляющих необходимые получателю медицинскую помощь, либо отказ соответствующих медицинских организаций в предоставлении необходимой помощи получателю (с приложением копий отказов при наличии);

- расчетную сумму для возмещения и (или) финансового обеспечения получателю (доверенному лицу).

13. Заявление о возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов и документы, соответствующие требованиям к документам, а также копия заключения (протокола) заседания Комиссии Уполномоченной организации о рассмотрении возможности оказания гражданину медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации направляются Уполномоченной организацией в течение 3 рабочих дней со дня заседания Комиссии Уполномоченной организации в Экспертный совет.

14. Заседания Экспертного совета проводятся по мере необходимости в течение 10 рабочих дней со дня поступления от Уполномоченной организации заявления и документов, соответствующих требованиям к документам.

15. По итогам рассмотрения заявления и документов, соответствующих требованиям к документам, Экспертный совет выносит:

- положительное решение об оказании получателю медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации с учетом соответствующих рекомендаций, указанных в заключении (протоколе) Комиссии Уполномоченной организации.

В положительном решении Экспертного совета также отражается необходимость сопровождения получателя к месту оказания медицинской помощи (при наличии медицинских показаний), сумма возмещения и (или) финансового обеспечения, рассчитанная в соответствии с подпунктами 9.7 - 9.9 пункта 9, с учетом положений пункта 11 настоящего Положения.

- отрицательное решение об оказании получателю медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации выносится с учетом соответствующих рекомендаций заседания Комиссии Уполномоченной организации.

В отрицательном решении Экспертного совета отражаются основания для отказа в возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов получателю, перечисленные в пункте 16 настоящего Положения, а также рекомендации (при наличии таковых) о возможности предоставления получателю медицинской помощи в медицинских организациях, расположенных в Тюменской области, Российской Федерации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

16. Основаниями для вынесения отрицательного решения Экспертного совета является соблюдение одного или нескольких условий:

а) выявление недостоверных сведений, указанных в заявлении о возмещении расходов и (или) финансовом обеспечении и прилагаемых к нему документах. Под недостоверными сведениями понимается наличие в содержании предоставленных документов информации, не соответствующей действительности;

б) отсутствие медицинских показаний, обуславливающих необходимость оказания получателю медицинской помощи, подтвержденных заключением (протоколом) Комиссии Уполномоченной организации;

в) отсутствие медицинских организаций, предоставляющих необходимую получателю медицинскую помощь, либо отказ соответствующих медицинских организаций в предоставлении необходимой помощи получателю на основании информации, отраженной в заключении (протоколе) Комиссии Уполномоченной организации;

г) отсутствие необходимого объема бюджетных ассигнований на эти цели на соответствующий финансовый год.

17. Решения Экспертного совета оформляются и направляются в Департамент в течение 3 рабочих дней со дня заседания Экспертного совета с приложением всех документов, полученных от Уполномоченной организации.

Департамент на основании решения Экспертного совета в течение 10 рабочих дней со дня его поступления издает приказ о возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов либо об отказе в возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов, в котором указываются основания для отказа, перечисленные в пункте 16 настоящего Положения.

18. Департамент в течение 2 рабочих дней со дня издания приказа, указанного в абзаце втором пункта 17 настоящего Положения, направляет копию (сканированный вариант) изданного приказа получателю (доверенному лицу) на указанный им почтовый (электронный) адрес, а также в Уполномоченную организацию.

19. В случае принятия положительного решения Экспертным советом, Департамент:

19.1. при финансовом обеспечении:

а) в течение 15 рабочих дней со дня издания приказа, указанного в абзаце втором пункта 17 настоящего Положения, заключает с получателем (доверенным лицом) договор с указанием объема средств, рассчитанных в соответствии с подпунктами 9.7, 9.8 пункта 9, с учетом положений пункта 11 настоящего Положения, и направлений, на которые предоставлены средства, в соответствии с пунктом 7 настоящего Положения;

б) в течение 2 рабочих дней со дня заключения договора направляет копию (сканированный вариант) заключенного договора в Уполномоченную организацию;

в) в течение 5 рабочих дней со дня заключения договора средства перечисляются на счет получателя, указанный в договоре;

19.2. при возмещении расходов средства, рассчитанные в соответствии с подпунктами 9.7, 9.9 пункта 9, с учетом положений пункта 11 настоящего Положения, перечисляются на счет получателя, указанный в заявлении в течение 30 рабочих дней со дня издания приказа, указанного в абзаце втором пункта 17 настоящего Положения.

20. В случае финансового обеспечения получатель (доверенное лицо) в течение 90 календарных дней со дня возвращения от места лечения к месту фактического проживания предоставляет в Уполномоченную организацию отчет о целевом использовании денежных средств по форме, установленной приложением N 3 к настоящему Положению, с приложением подтверждающих документов, перечисленных в подпункте 9.9 пункта 9 настоящего Положения, и документы, подтверждающие оказание медицинской помощи получателю, содержащие наименование медицинских услуг, иную имеющуюся у получателя информацию.

В случае, если фактически понесенные получателем (доверенным лицом) расходы превышают предоставленное в соответствии с договором, заключенным между получателем (доверенным лицом) и Департаментом, финансовое обеспечение, получатель (доверенное лицо) дополнительно к отчету, указанному в абзаце первом настоящего пункта, предоставляет заявление о возмещении расходов на разницу между финансовым обеспечением и фактически понесенными расходами.

20.1. В течение 10 рабочих дней со дня получения документов, указанных в пункте 20 настоящего Положения, Уполномоченная организация оформляет и направляет заключение (протокол) Комиссии Уполномоченной организации в Экспертный совет с приложением полученных документов и содержащий информацию:

- о соответствии (не соответствии) оказанной медицинской помощи получателю, виду медицинской помощи, указанной в договоре, заключенному между получателем (доверенным лицом) и Департаментом;

- об использовании денежных средств на цели предусмотренные (не предусмотренные) договором о финансовом обеспечении расходов, связанных с получением меры социальной поддержки;

- о сумме для осуществления возврата остатка неиспользованных, использованных не по целевому назначению денежных средств получателем (доверенным лицом) в валюте Российской Федерации, рассчитанной в соответствии с пунктом 11 настоящего Положения;

- о сумме дополнительного перечисления средств получателю (доверенному лицу), в соответствии с предоставленными документами о фактических затратах в валюте Российской Федерации, рассчитанной в соответствии с пунктом 11 настоящего Положения.

20.2. Экспертный совет в течение 5 рабочих дней со дня получения документов, указанных в подпункте 20.1 настоящего пункта, принимает решение и направляет его в Департамент с приложением документов, полученных от Уполномоченной организации:

- о соответствии (не соответствии) оказанной медицинской помощи получателю, виду медицинской помощи, указанной в договоре, заключенному между получателем (доверенным лицом) и Департаментом;

- о необходимости осуществления возврата остатка неиспользованных, использованных не по целевому назначению денежных средств получателем в валюте Российской Федерации. Использованием не по целевому назначению является использование денежных средств на цели, не предусмотренные договором о возмещении расходов;

- о необходимости дополнительного перечисления средств получателю в соответствии с предоставленными документами о фактических затратах в валюте Российской Федерации.

20.3. Департамент обеспечивает проверку предоставленных Экспертным советом документов в течение 10 рабочих дней со дня их получения и:

- в случае соответствия суммы, указанной в решении Экспертного совета, сумме финансового обеспечения, указанной в договоре, заключенном между получателем (доверенным лицом) и Департаментом, направляет уведомление в форме письма о результатах рассмотрения отчета, указанного в абзаце первом пункта 20 настоящего Положения;

- в случае необходимости осуществления возврата остатка неиспользованных, использованных не по целевому назначению денежных средств получателем в валюте Российской Федерации, вносит изменение в приказ о финансовом обеспечении, указанный в абзаце втором пункта 17 настоящего Положения, в части расчетной суммы, направляет получателю (доверенному лицу) способом, обозначенном в заявлении, уведомление в форме письма о необходимости возврата остатка (с указанием суммы) неиспользованных, использованных не по целевому назначению денежных средств получателем в валюте Российской Федерации в течение 15 рабочих дней со дня направления данного уведомления на счет Департамента с указанием реквизитов, либо в кассу Департамента, и заключения дополнительного соглашения к договору, заключенному между получателем (доверенным лицом) и Департаментом, в части уменьшения расчетной суммы. В течение 5 рабочих дней со дня поступления от получателя остатка неиспользованных, использованных не по целевому назначению денежных средств, Департамент заключает с получателем (доверенным лицом) дополнительное соглашение к договору, заключенному между получателем (доверенным лицом) и Департаментом, в части уменьшения расчетной суммы;

- в случае необходимости дополнительного перечисления средств получателю в соответствии с предоставленными документами о фактических затратах в валюте Российской Федерации, издает приказ о возмещении расходов и в течение 30 рабочих дней со дня издания приказа о возмещении расходов перечисляет получателю (доверенному лицу) на счет, указанный в заявлении, средства, подлежащие возмещению.

21. В случае невозврата получателем (доверенным лицом) суммы денежных средств в срок, указанный в абзаце третьем подпункта 20.3 пункта 20 настоящего Положения, взыскание средств производится в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов
и (или) финансовом обеспечении
расходов на оказание гражданам
медицинской помощи за
пределами Тюменской области
и (или) Российской Федерации

                                               Уполномоченной организации

                                  _______________________________________

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                            адрес _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                Заявление

         о возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов

                         (нужное подчеркнуть)

         на оказание гражданам медицинской помощи за пределами

             Тюменской области и (или) Российской Федерации

     1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения получателя;

_________________________________________________________________________

     1.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения доверенного лица *;

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица*;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Сведения о месте жительства/месте пребывания получателя, о месте

его фактического проживания;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.1.  Сведения о месте жительства/месте пребывания доверенного лица,

о месте его фактического проживания*;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Номер  телефона, почтовый (электронный) адрес, на который должно

быть направлено уведомление о принятом решении;

_________________________________________________________________________

     5.   Наименование  кредитной  организации,  в  которую  должны  быть

перечислены денежные средства, реквизиты счета для перечисления средств;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___ г.           __________________ /______________/

_____________________________

^* Заполняется в случае обращения в уполномоченную организацию

доверенного лица получателя

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов
и (или) финансовом обеспечении
расходов на оказание гражданам
медицинской помощи за
пределами Тюменской области
и (или) Российской Федерации

                                             В Уполномоченную организацию

                                  _______________________________________

                                   наименование уполномоченной организации

                                  _______________________________________

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                            адрес _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                             тел. _______________________________________

                                Согласие

          на передачу информации, относящейся к врачебной тайне,

                            персональных данных

     Я _______________________________________________________ получатель

паспорт ___________________________________________________________ выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я * ________________________________________________ доверенное лицо

паспорт _________________________________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для  возмещения и (или)  финансового  обеспечения  расходов  на  оказание

гражданам  медицинской  помощи  за  пределами  Тюменской  области и (или)

Российской   Федерации  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Тюменской  области от 26.10.2011 N 366-п "О возмещении и (или) финансовом

обеспечении    расходов  на  оказание  гражданам  медицинской  помощи  за

пределами  Тюменской  области  и  (или)  Российской  Федерации" настоящим

документом  выражаю свое согласие на предоставление, обработку, передачу,

уничтожение  персональных  данных,  а  также  сбор,  передачу информации,

относящейся  к  врачебной  тайне,  с  соблюдением требований Федерального

закона  от  21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации"  и  Федеральным  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных":

     1.    Уполномоченной  организации  по  вопросам  оказания  гражданам

медицинской  помощи  за  пределами  Тюменской  области и (или) Российской

Федерации.

     2.  Экспертному  совету  по  вопросам оказания гражданам медицинской

помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации.

     3.    Департаменту  здравоохранения  Тюменской  области  в  связи  с

возмещением    и  (или)  финансовым  обеспечением  расходов  на  оказание

гражданам  медицинской  помощи  за  пределами  Тюменской  области и (или)

Российской Федерации.

     С  Федеральным  законом  от  21.11.2011  N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  и  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен (-а).

"_____" _______ 20___ г.

_____________________ ___________________________________________________

       Подпись                            расшифровка подписи

_____________________________

^* Заполняется в случае обращения в уполномоченную организацию доверенного лица получателя

Приложение N 3
к Положению
о возмещении расходов
и (или) финансовом обеспечении
расходов на оказание гражданам
медицинской помощи за
пределами Тюменской области
и (или) Российской Федерации

                                             В Уполномоченную организацию

                                  _______________________________________

                                   наименование уполномоченной организации

                                  _______________________________________

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                            адрес _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                             тел. _______________________________________

                                 Отчет

                о целевом использовании денежных средств

                  на финансовое обеспечение расходов на

                       оказание медицинской помощи

     В  соответствии  с  ______  в  связи  с  перечислением  мне денежных

средств  на  финансовое  обеспечение  расходов  на  оказание  медицинской

помощи  за пределами Тюменской области, Российской Федерации предоставляю

отчет  о целевом использовании денежных средств с приложением документов,

подтверждающих произведенные расходы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

...

     Данные,  указанные  в настоящем заявлении, соответствуют приложенным

к нему документам.

"____" ______________ 20___ г.

_____________ (_________________________________________________________)

   Подпись                        расшифровка подписи