Приложение N 5. Заявление о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (сведения о заявителе

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                       (паспортные данные

                                           (серия и номер паспорта, кем и

                                                             когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                         электронной почты - при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Заявление

         о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать копию документа _______________________________________

_________________________________________________________________________

        указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. __________________________________

     2. __________________________________

     3. __________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу: ___________________________________________________________
	Выдать в МФЦ

Дата подачи: "___" _________ 20__ г.               Подпись: _____________