Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       сведения о заявителе _____________

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения)

                                       __________________________________

                                       паспортные данные ________________

                                           (серия и номер паспорта, кем и

                                                             когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                          электронной почты - при наличии

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате

              предоставления муниципальной услуги документах

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в __________________________

_________________________________________________________________________

указываются   реквизиты  и  название  документа, выданного уполномоченным

органом в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение:  (прилагаются  документы,  подтверждающие  наличие опечатки и

(или) ошибки)

1. ________________________________

2. ________________________________

3. ________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу _______________________
	Выдать в МФЦ

Дата подачи: "___" _________ 20__ г.              Подпись: ______________