Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

                                           В администрацию города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                             (наименование муниципального

                                                             образования)

                                    Заявитель ___________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                    _____________________________________

                                                       паспортные данные;

                                                     для юридических лиц:

                                    _____________________________________

                                                     полное наименование,

                                    _____________________________________

                                                                 ОГРН/ИНН

                                    _____________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                    _____________________________________

                                      места жительства, места нахождения)

                                    Тел. ________________________________

                                    _____________________________________

                                     (сведения о представителе заявителя:

                                                                  Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                                      (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                                                               заявителя)

                                    Тел. ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном

                                   доме

Прошу согласовать проведение

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

  корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее - для

   нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)

согласно представленному проекту

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме.

     К  заявлению  о  переустройстве  и  (или) перепланировке помещения в

многоквартирном доме прилагаются следующие документы:

     1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ на ________ листах;

(вид,  номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и

(или)  перепланируемое  помещение  в  многоквартирном доме (если право на

переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме

зарегистрировано   в  Едином  государственном  реестре  недвижимости,  то

документ представляется по инициативе заявителя)

     2) проект __________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки

переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого помещения в многоквартирном

доме)

     3)    протокол    общего    собрания   собственников   помещений   в

многоквартирном доме

_________________________________________________________ на ____ листах;

(наименование  (при  наличии),  номер  и  дата  протокола общего собрания

собственников   помещений   в   многоквартирном   доме   о  согласии всех

собственников  помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или)

перепланировку  помещения в многоквартирном дом в случае, предусмотренном

частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)

     4) технический паспорт _____________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах;

(номер  и  дата  выдачи  технического  паспорта переустраиваемого и (или)

перепланируемого    помещения    в    многоквартирном   доме),  (документ

представляется по инициативе заявителя)

     5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение

по договору социального найма, на ________ листах;

_________________________________________________________________________

(если  заявителем  является  уполномоченный наймодателем на представление

предусмотренных  настоящим  пунктом  документов  наниматель  (в том числе

временно  отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого и (или)

перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)

     6) заключение ______________________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах;

(номер,   дата   выдачи   и  наименование  органа  по  охране  памятников

архитектуры, истории   и   культуры,  выдавшего заключение о допустимости

проведения    переустройства   и   (или)   перепланировки   помещения   в

многоквартирном  доме,  если  такое  помещение  или  дом,  в  котором оно

находится,   является  памятником  архитектуры,  истории  или  культуры),

(документ представляется по инициативе заявителя)

     7) _______________________________________ на ______________ листах.

    (вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

     (нужное отметить в квадрате)

+-+

| | в  виде  бумажного  документа  при  личном обращении в уполномоченный

+-+ орган

+-+

| | в  виде  бумажного  документа  посредством почтового отправления

+-+

+-+

| | в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ

+-+

     _________________________________

"___" _________ 20___ г.   ______________________________________________

                           (подпись заявителя или (фамилия, имя, отчество

                                уполномоченного им лица) при наличии)