Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Курска
от 27 августа 2024 года
N 449

                                    В МБУЗ "Молочная кухня" города Курска

                                    _____________________________________

                                                  фамилия

                                    _____________________________________

                                               имя, отчество

                                    _____________________________________

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                        на территории Курской области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    адрес регистрация по месту пребывания

                                         на территории города Курска

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    паспортные данные ___________________

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    N поликлиники, выдавшей рецепты _____

                                Заявление

     Прошу  подтвердить  право  на бесплатное обеспечение ребенка (детей)

первых  двух  лет  жизни  специальными  и молочными продуктами питания из

семей,  вынужденно покинувших территорию постоянного проживания в связи с

обстрелами    со   стороны  вооруженных  формирований  Украины  в  период

проведения  специальной  военной  операции,  зарегистрированных  по месту

жительства  на  территории  Курской области в населенных пунктах согласно

Перечню и временно прибывших в город Курск:

N п/п	Ф.И.О. ребенка в возрасте до двух лет	Дата рождения ребенка	СНИЛС ребенка	адрес регистрации по месту жительства ребенка	адрес регистрации по месту пребывания ребенка
1
2
3

"___" __________ 202__г.                               __________________

                                                            подпись

     В  случае  изменения  персональных  данных,  в том числе месте моего

проживания  на  территории Курской области или пребывания в городе Курске

обязуюсь сообщить не позднее в 5-дневный срок в МБУЗ "Молочная кухня".

"___" __________ 202__г.                               __________________

                                                            подпись

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  письменное  согласие  на  смешанный  способ  обработки моих

персональных  данных  Оператором,  включая  выполнение действий по сбору,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

распространению  (в  том  числе передаче) и уничтожению моих персональных

данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     фамилии, имени, отчестве, дата и место рождения ребенка (детей);

     сведения о документе удостоверяющем личность и его реквизиты;

     сведения о свидетельстве о рождении ребенка (детей) и его реквизиты;

     адрес    моей    регистрации  по  месту  жительства  и  фактического

проживания и ребенка (детей),

     номера телефона;

     реквизитов  моего страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования и ребенка (детей).

"___" __________ 202__ г.                              __________________

                                                            подпись

Документы принял

работник МБУЗ "Молочная кухня" ___________ (Фамилия, инициалы)

                                (подпись)

Расписка Заявителю в получение документов:

заявление принято МБУЗ "Молочная кухня" "__" ____________ 202__

работник МБУЗ "Молочная кухня" ___________ (Фамилия, инициалы)

                                (подпись)