Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 27 августа 2024 г. N 1885-нпа

"Приложение
к порядку

В департамент жилищно-коммунального
хозяйства, экологии, транспорта и связи
администрации Сургутского района
от ______________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
(отчество при наличии)
физического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП
(для юридического лица и
индивидуального предпринимателя)
________________________________________
почтовый адрес
(для юридического лица), место жительства
(для физического лица и индивидуального
предпринимателя), адрес электронной
почты (при наличии), номер телефона)

Заявление
о выдаче согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения Сургутского района в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения Сургутского района с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения Сургутского района к другой автомобильной дороге

Прошу выдать согласие в письменной форме в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта пересечения и (или) примыкания (нужное отметить).

Информация о составе и сроках проведения работ:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Кадастровые номера земельных участков (в случае, если такие земельные участки сформированы и осуществлена их постановка на государственный кадастровый учет):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Планируемое место пересечения и (или) примыкания с указанием дислокации относительно автомобильной дороги местного значения Сургутского района (километраж/пикетаж, справа/слева):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Способ получения согласия (лично, почтовая связь, электронная почта) (нужное подчеркнуть).

Приложения:

1.____________________________________________________________________;

2.____________________________________________________________________;

3.____________________________________________________________________.

____________________   __________________________________   _________________

   (подпись заявителя)                         (ФИО)                                           (дата) ".