Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Бокситогорского муниципального района Ленинградской области от 19 августа 2024 г. N 779 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия муниципального значения на территории Бокситогорского городского поселения Бокситогорского муниципального района Ленинградской области"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия муниципального значения на территории Бокситогорского городского поселения Бокситогорского муниципального района Ленинградской области"
- Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия на территории Бокситогорского городского поселения
Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия на территории Бокситогорского городского поселения
Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение работ
по сохранению объектов культурного
наследия муниципального значения на
территории Бокситогорского городского
поселения Бокситогорского муниципального
района Ленинградской области"
Главе администрации
Бокситогорского муниципального района
_____________________________________
от "__" ________ 20__ г. N _____ (ФИО)
Заявление<1>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
на территории Бокситогорского городского поселения:
консервация, противоаварийные работы
на объекте культурного наследия
+-----------------------------------+
| |
Заявитель | |
+-----------------------------------+
(полное наименование юридического
лица с указанием его
организационно-правовой формы или
фамилия, имя, отчество - для
физического лица)
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ИНН | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Адрес (место нахождения) заявителя:
+--------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------+
(Субъект Российской Федерации)
+--------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------+
(город)
+-----------------------+ +-----+ +-----+ +----+
улица| | д. | |корп./стр.| |офис/кв.| |
+-----------------------+ +-----+ +-----+ +----+
Почтовый адрес заявителя:
+----+----+----+----+----+----+ +----------------------------------+
| | | | | | | | |
+----+----+----+----+----+----+ +----------------------------------+
(Индекс) (Субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+-----------------------+ +-----+ +---+ +------+
улица| | д.| | корп./стр.| | офис/кв.| |
| | | | | | | |
+-----------------------+ +-----+ +---+ +------+
+---------------+ +------------------+
Контактный | | | |
телефон: | | факс | |
(включая код | | | |
города) | | | |
+---------------+ +------------------+
+-----------------------------------------------+
Сайт/Эл. почта: | |
+-----------------------------------------------+
+--------------------+---------------------+
Лицензия на | Регистрационный | Дата выдачи |
осуществление | номер | |
деятельности по +--------------------+---------------------+
сохранению | | |
объекта культурного | | |
наследия: | | |
+--------------------+---------------------+
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(Субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+-----------------------+ +----+ +----+ +-------+
улица| |д. | |корп./стр.| |офис/кв.| |
| | | | | | | |
+-----------------------+ +----+ +----+ +-------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать перечень работ<2>)
Заказчиком работ является:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица
в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(Субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+-----------------------+ +-----+ +----+ +------+
улица| |д. | |корп./стр.| |офис/кв.| |
| | | | | | | |
+-----------------------+ +-----+ +----+ +------+
Результат рассмотрения запроса прошу:
+---+
| |выдать на руки в МФЦ по
| |адресу __________________________________________;
+---+
| |направить по почте;
+---+
| |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО
+---+
Приложение:<4>
+---+
| |копия договора на проведение авторского надзора в ___ экз. на
| |___ л.
+---+
+---+
| |копия договора на проведение технического надзора в ___ экз. на
| |___ л.
+---+
+---+
| |копия приказа о назначении ответственного лица за проведение
| |авторского надзора в ___ экз. на ___ л.
+---+
+---+
| |копия приказа о назначении ответственного лица за проведение
| |технического надзора в ___ экз. на ___ л.
+---+
+---+
| |копия приказа о назначении ответственного лица за проведение
| |научного руководства в ___ экз. на ___ л.
+---+
+---+
| |копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта
| |культурного наследия в ___ экз. на ___ л.
+---+
+---+
| |проектная документация (рабочая) по проведению консервации и
| |(или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия в
| |___ экз. на ___ л.
+---+
__________________________ _____________ _________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
"___" _____________ 20__ г.
-----------------------------
<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем.
<2> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной
документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия.
<3> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
<4> Нужное отметить - "V".
-----------------------------