Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача в собственность
граждан занимаемых ими жилых
помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

                                  Сведения о заявителе:

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица)

                                  Документ, удостоверяющий личность

                                  _______________________________________

                                              (вид документа)

                                  _______________________________________

                                              (серия, номер)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                  СНИЛС

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                  Контактная информация

                                  Тел. __________________________________

                                  эл. почта _____________________________

                                  Кому адресован документ:

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                      исполнительной власти субъекта

                                      Российской Федерации или органа

                                          местного самоуправления)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу "Передача в собственность

граждан  занимаемых  ими  жилых  помещений  жилищного фонда (приватизация

жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на

территории Российской Федерации не использовал.

     Документы, необходимые для предоставления   муниципальной    услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  муниципальной услуги (решение о

заключении  договора  о передаче жилого помещения в собственность граждан

с    приложением    проекта   договора  о  передаче  жилого  помещения  в

собственность   граждан  в  форме  электронного  документа,  подписанного

усиленной   электронной  подписью)  прошу  представить  с  использованием

Единого  портала  государственных и муниципальных услуг (функций) в форме

электронного документа.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с

использованием  Единого  портала  государственных  и  муниципальных услуг

(функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить   лично,    представить    с использованием    Единого    портала

государственных    и   муниципальных услуг (функций) в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,    представить    с    использованием  Единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

_____________________________ ___________________________________________

          (подпись)                    (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным

органом  (указать  наименование  органа  исполнительной  власти  субъекта

Российской   Федерации  или  органа  местного  самоуправления)  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления    муниципальной    услуги,  о  результате  предоставления

муниципальной    услуги,    а    также    на  их  использование  органами

государственной  власти  субъекта  Российской Федерации/органами местного

самоуправления      (указать    наименование),    подведомственными    им

организациями.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности

органов  государственной  власти  субъекта  Российской  Федерации/органов

местного  самоуправления  (Администрация городского округа ЗАТО Фокино) и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может быть предоставлена мне с применением не

голосовых  коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной

связи  коротких  текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.),

посредством              направления        мне        сведений        по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

                                                    (почтовый адрес),

______________________________________________________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

_____________________________ ___________________________________________

           Подпись                         (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

_____________________________ ___________________________________________

            Подпись                     (расшифровка подписи)

Дата ________________________________