Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по бесплатному проезду

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления детям из многодетных семей,
обучающимся в общеобразовательных организациях,
бесплатного проезда по муниципальным маршрутам регулярных
перевозок по регулируемым тарифам муниципальным
автомобильным транспортом (за исключением такси)
и городским наземным электрическим транспортом

Форма

В подразделение РГУ "Центр социальной поддержки населения"
по _____________________________

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по бесплатному проезду

Прошу предоставить меру социальной поддержки по бесплатному проезду ребенку (детям), обучающемуся (-имся) в общеобразовательной (-ых) организации (-ях)

Сведения о заявителе (родитель или усыновитель)

Фамилия ________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС _______________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) ________________________________________________________________

Сведения о ребенке (детях)

1. Фамилия __________________________________________________

Имя____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

2. Фамилия __________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

3. Фамилия __________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

4. Фамилия __________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

5. Фамилия __________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения __________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

6. Фамилия __________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

7. Фамилия ______________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

8. Фамилия __________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

9. Фамилия __________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ребенка, паспорт _______________________

________________________________________________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации ____________________

________________________________________________________________

(N, населенный пункт)

Номер карты кредитной организации

-

-

-

платежной системы "Мир" (16 знаков)

Уведомление о предоставлении либо отказе в предоставлении меры социальной поддержки по бесплатному проезду направить _______________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес, единый портал)

Я предупрежден (а) об ответственности за полноту и достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

Дата______________ Подпись заявителя_________________________

Заявление принял от гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)