Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной социальной
выплаты отдельным категориям граждан
на возмещение расходов, связанных с
установкой внутридомового
газового оборудования"

                               В управление социальной защиты

                               города Калуги

                               от _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               проживающего (ей) по адресу:______________

                               __________________________________________

                               Адрес электронной почты:__________________

                               Номер телефона:___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  единовременную социальную выплату на возмещение

расходов,  связанных с приобретением и установкой внутридомового газового

оборудования  в  домовладении,  принадлежащем  мне на праве собственности

(долевой собственности) и расположенном по адресу:_______________________

________________________________________________________________________,

     а    также    расходов,    связанных    с  услугами  по  подключению

(технологическому  присоединению)  внутридомового газового оборудования к

сети  газораспределения и (или) по проектированию сети газопотребления, и

(или)  по  осуществлению  строительно-монтажных  работ, предусматривающих

строительство  газопровода,  в  пределах  границ  земельного  участка, на

котором расположено домовладение.

     Выделенные    средства    прошу  перечислить  на  мой  лицевой  счет

______________________________________________,    открытый  в  кредитной

организации:_____________________________________________________________

(наименование кредитной организации, N филиала)

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.                  ______________________

                                               (подпись заявителя)