Приложение N 1. Заявление об изменении способа доставки государственной социальной помощи отдельным категориям граждан (предоставление государственной социальной помощи в виде социального пособия)

Приложение N 1
к Административному
регламенту
предоставления
государственной услуги
"Оказание государственной
социальной помощи
отдельным категориям
граждан (предоставление
государственной социальной
помощи в виде социального
пособия)"

                                Заявление

об изменении способа доставки государственной социальной помощи отдельным

 категориям граждан (предоставление государственной социальной помощи в

                        виде социального пособия)

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                   защиты населения)

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                (наименование,

_________________________________________________________________________

         номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон ________________________ адрес эл. почты ________________________

     Прошу государственную социальную помощь в виде  социального  пособия

выплачивать через:

+-+

+-+ кредитную организацию

наименование кредитной

организации                   _____________________________________

БИК кредитной организации     _____________________________________

номер счета заявителя         _____________________________________

+-+

+-+ почтовое отделение

адрес получателя              _____________________________________

Адрес доставки совпадает с                    да/нет

адресом проживания                     (нужное подчеркнуть)

Дата "___"________ 20___ г.                          Подпись ____________