Приложение N 3. Заявление о назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 06.03.2024 N 91-ЗС "О государственной социальной помощи в Ростовской области"

Приложение N 3
к Административному
регламенту
предоставления
государственной услуги
"Оказание государственной
социальной помощи
отдельным категориям
граждан (предоставление
государственной социальной
помощи в виде социального
пособия)"

                                Заявление

о назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия

       в соответствии с Областным законом от 06.03.2024 N 91-ЗС "О

         государственной социальной помощи в Ростовской области"

_________________________________________________________________________

                           (фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

4. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                     (гражданин Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес места жительства _______________________________________________

                                (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                    пребывания, фактического проживания)

6. Телефон ___________________ адрес эл. почты __________________________

7. Сведения о законном представителе или доверенном лице: _______________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                            проживания, телефон)

8. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

9. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

10. Документ, удостоверяющий   личность   законного   представителя   или

доверенного лица

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

11. Документ,  подтверждающий   полномочия  законного  представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

                          (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

12. В состав семьи включаются следующие члены моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Снилс	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

13. Совместно со  мной по адресу, указанному в п. 5  зарегистрированы  по

месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу  назначить  государственную  социальную  помощь в виде  социального

пособия в соответствии с  Областным  законом  от  06.03.2024  N 91-ЗС  "О

государственной социальной помощи  в  Ростовской  области"  по  следующей

причине:

_________________________________________________________________________

                       (указать причину обращения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности  за  сокрытие  доходов и представление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на  право получения

государственной социальной помощи в виде социального пособия.

К заявлению прилагаю следующие документы<*>:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

------------------------------

     <*>  При  приеме  документов  в  многофункциональном   центре  опись

документов  может  не  заполняться при приобщении описи, сформированной в

интегрированной  информационной  системе  единой сети многофункциональных

центров.

------------------------------

Выплату  государственной  социальной  помощи  в  виде социального пособия

прошу осуществлять ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается способ выплаты, номер лицевого счета

            в кредитной организации или почтовое предприятие)

+-+

+-+ В случае  принятия  решения о назначении  государственной  социальной

помощи  в  виде  социального пособия сроком более чем на 1 месяц, выплату

прошу производить:

         +-+                                    +-+

         +-+ ежемесячно                         +-+ единовременно

+-+

+-+ В случае принятия положительного решения о назначении государственной

социальной  помощи  в  виде  социального пособия прошу выдать справку для

получения государственной социальной стипендии студенту _________________

_________________________________________________________________________

               (указать фамилию, имя и отчество студента)

для предоставления в ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование образовательной организации)

Решение   о   назначении   государственной   социальной  помощи   в  виде

социального пособия и справку для  получения  государственной  социальной

стипендии (при наличии) выдать (направить) следующим способом:

+-+

+-+ в органе социальной защиты населения;

+-+

+-+ в МФЦ (при обращении за предоставлением  услуги  через ОСЗН получение

результата в МФЦ  возможно в случае наличия  личного  кабинета  на ЕПГУ и

подтвержденной учетной записи в ЕСИА);

+-+

+-+ по почте;

+-+

+-+ в  электронном  виде  в  личном  кабинете  на  ЕПГУ (при обращении за

предоставлением услуги через ОСЗН получение результата на ЕПГУ возможно в

случае наличия личного кабинета на ЕПГУ и подтвержденной учетной записи в

ЕСИА);

+-+

+-+ посредством СМС-информирования (возможно только  при подаче заявления

и документов в МФЦ по результатам  назначения  государственной социальной

помощи в виде социального пособия).

___________________ _____________________

      (дата)         (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ ___________________________

       (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

           (заполняется в случае подачи заявления через ОСЗН)

                    Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ _____________________ ____________________

       (дата приема заявления) (подпись специалиста)    (фамилия, имя,

                                                           отчество)