Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к Положению о комиссии
по установлению факта проживания
в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава городского округа Рефтинский

                                       ___________________________ Ф.И.О.

                                       ________________________ (подпись)

                                                                       МП

                            Заключение

  об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

            заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта Свердловской области об отнесении

                 сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

провела ___________________ (дата) обследование условий жизнедеятельности

заявителя: Ф.И.О. заявителя: ___________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении ______________________________________.

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) на основании

(указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________.

Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности:

Невозможность

проживания заявителя в

жилом помещении

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности/

Состояние

1) здание (жилое помещение):
фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден
стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена
окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено

2) теплоснабжение здания (жилого помещения) нарушено/не нарушено;

3) водоснабжение здания (жилого помещения) нарушено/не нарушено;

4) электроснабжение здания (жилого помещения) нарушено/не нарушено;

5) возможность использования лифта возможно/невозможно.

Критерии нарушения условий жизнедеятельности:

Невозможность осуществления транспортного

сообщения между территорией проживания

заявителя и иными территориями, где условия

жизнедеятельности не были нарушены

Показатели     критериев     нарушения     условий     жизнедеятельности/

Состояние

1) наличие     и    состав     общественного     возможно/невозможно   в

районе проживания заявителя;

2) функционирование  общественного  транспорта  от ближайшего к заявителю

остановочного пункта возможно/невозможно.

Нарушение

санитарно-эпидемиологического

благополучия заявителя                               нарушено/не нарушено

Факт нарушения  условий  жизнедеятельности  при чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя бы одного  из показателей  указанных

критериев,  характеризующих  невозможность  проживания  заявителя в жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                 (подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                              (подпись) (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (подпись) (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы гражданина)