Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к Положению о комиссии
по установлению факта проживания
в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава городского округа Рефтинский

                                       ___________________________ Ф.И.О.

                                       ________________________ (подпись)

                                                                       МП

                            Заявление

             о подтверждении факта проживания гражданина

Свидетель N 1

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

_____________________________

подпись

_____________________________

расшифровка подписи

Свидетель N 2

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

_____________________________

подпись

_____________________________

расшифровка подписи

В  соответствии  с  Федеральным   законом  от 27 июля  2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано.

Уведомлен,  что  за предоставление   недостоверных  или   ложных сведений

буду привлечен к установленной законом ответственности.

Свидетель N 1 "________" ____________________ года ______________________

_________________________________________________________________________

    (дата)          (подпись)             (фамилия, инициалы)

Свидетель N 2 "________" ____________________ года ______________________

_________________________________________________________________________

    (дата)          (подпись)             (фамилия, инициалы)

Установлено /не установлено (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись