Приложение N 7. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Положению о комиссии
по установлению факта проживания
в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава городского округа Рефтинский

                                       ___________________________ Ф.И.О.

                                       ________________________ (подпись)

                                                                       МП

                            Заключение

  об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

             необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта Свердловской области об отнесении

              сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________________ (дата) обследование утраченного имущества первой

необходимости:

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Список утраченного имущества первой необходимости

N Имущество первой необходимости Утрачено (ДА или НЕТ)

Примечание

1. Предметы для хранения и приготовления пищи:

2. холодильник

3. газовая плита (электроплита)

4. шкаф для посуды

5. Предметы мебели для приема пищи:

6. стол

7. стул (табуретка)

8. Предметы мебели для сна:

9. кровать (диван)

10. Предметы средств информирования граждан:

11. телевизор (радио)

12. Предметы  средств  водоснабжения  и отопления  (заполняется  в случае

отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):

13. насос для подачи воды

14. водонагреватель

15. котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

(Ф.И.О.    заявителя)      в    результате      чрезвычайной     ситуации

установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                 (подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                              (подпись) (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (подпись) (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы гражданина)