Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии
по установлению факта проживания
в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                       Главе городского округа Рефтинский

                                       __________________________________

                            Заявление

Прошу назначить мне,____________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

             документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной  материальной  помощи в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

                                                       (причина нарушения

_________________________________________________________________________

  условий жизнедеятельности) (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                    через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" ___________________ г. ___________

______ _________ ________________________

(дата) (подпись)   (фамилия, инициалы)