Приложение 3. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 3
к Положению
о предоставлении платных (дополнительных) услуг
муниципальным казенным учреждением
"Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг"
Апанасенковского муниципального округа
Ставропольского края
физическим и юридическим лицам

Заявление
о возврате денежных средств

Я, ФИО, прошу вернуть мне денежные средства, оплаченные в счет предоставления платной (дополнительной) услуги Муниципальным казенным учреждением "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" Апанасенковского муниципального округа Ставропольского края в связи с ______________________________________________

(указать причину)

Прошу вернуть денежные средства на расчетный N _______________

в банке _____________________________________________________

Прилагаю к настоящему заявлению выписку реквизитов счета и подлинник чека.

_______________________ (ФИО)

___________________ Дата